Referências

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de processo

Help multimídia

Permite a recuperação das informações do Beneficiário a partir do preenchimento do código do Beneficiário (código da operadora + código do beneficiário);

1. Há 3 tipos de identificação de Beneficiários:

• Manual;

• Com Cartão Magnético;

• Com Leitura Biométrica;

2. A identificação por meio de preenchimento manual é habilitada pelo perfil Administrador na edição do cadastro do usuário.

3. A identificação manual (a partir do fornecimento dos dados da Unimed+Beneficiário) pode ser definida por usuário ou por Local de Atendimento. A definição por usuário prevalecerá a do Local de Atendimento;

4. O código do Beneficiário é composto de 16 posições, conforme abaixo:

               OOOBBBBBBBBBBDD

       O - Código da Operadora

   B - identificação do Beneficiário na Operadora

       DD - Dígito Verificador  

5. O sistema permite a utilização combinada de elegibilidade, ou seja, é possível utilizar autenticação Biométrica + Leitora de Cartão Magnético;   

1. O sistema não permitie a identificação manual caso o parâmetro "Permitir digitar o código do Beneficiário" esteja definido com o valor "Não", esta parametrização é feita pelo perfil Administrador;

Referência

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de processo

Permite a recuperação das informações do Beneficiário a partir da captura de informações do Cartão Magnético do Beneficiário.

1. Há 3 tipos de identificação de Beneficiários:

• Manual;

• Com Cartão Magnético;

• Com Leitura Biométrica;

2. A identificação por meio de leitura de cartão magnético é habilitada pelo perfil Administrador na edição do cadastro do usuário.

3. A leitura de cartão do Beneficiário pode ser habilitada  por usuário ou por Local de Atendimento. A definição por usuário prevalecerá a do Local de Atendimento;

4. O código do Beneficiário é composto de 16 posições, conforme abaixo:

               OOOBBBBBBBBBBDD

       O - Código da Operadora

   B - identificação do Beneficiário na Operadora

       DD - Dígito Verificador     

5. O sistema permite a utilização combinada de elegibilidade, ou seja, é possível utilizar autenticação Biométrica + Leitora de Cartão Magnético;

1. As guias registradas com a utilização de cartão magnético com data de validade expirada, serão  possivelmente negadas pelo sistema de gestão, considerando as regras definidas;

2. A Operação pode não funcionar corretamente caso a tarja do cartão magnético esteja danificada;

Referência

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de processo

Permite o cadastro de uma digital do Beneficiário durante o registro de guias de atendimento, a partir do equipamento de leitura biométrica instalado no ambiente do Prestador ou Unimed.

1. Combinação de Tipos de Autenticação

• O sistema permite a utilização combinada de elegibilidade, ou seja, é possível utilizar autenticação Biométrica + Leitora de Cartão Magnético ou digitação manual do código do Beneficiário;

2. Parametrização de acessos do prestador

• O Cadastro de Biometria é habilitado pelo perfil Administrador na definição de acesso do usuário ou do Local de Atendimento e/ou usuário;

3. O sistema permite o cadastro de apenas uma digital por beneficiário;

1. O módulo de Biometria não pode ser utilizado por alguns Beneficiários ou em alguns casos;

2. O sistema não permitie o cadastro de Biometria caso o parâmetro de utilização de Biometria esteja definido como "Não";

3. Somente é possível utilizar esse mecanismo de identificação com equipamento de leitura biométrica homologado;

4. Caso o usuário não possua digital legível ou por outro motivo qualquer que impossoilite a execução da autenticação biométrica, o usuário pode acionar a opção Isenção Biométrica;

5. O ambiente de execução Java deve estar instalado;

Referência

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de processo

Permite a autenticação do beneficiário durante o registro de guias e realização de procedimentos por meio de equipamentos de leitura biométrica.

1. Há 3 tipos de identificação de Beneficiários:

• Manual;

• Com Cartão Magnético;

• Com Leitura Biométrica;

2. A identificação por meio de leitura biométrica é habilitada pelo perfil Administrador na edição do cadastro do usuário.

3. A autenticação por leitura biométrica pode ser habilitada  por usuário ou por Local de Atendimento. A definição por usuário prevalecerá a do Local de Atendimento;

4. O código do Beneficiário é composto de 16 posições, conforme abaixo:

               OOOBBBBBBBBBBDD

       O - Código da Operadora

  B - identificação do Beneficiário na Operadora

       DD - Dígito Verificador     

1. O sistema pode não identificar o beneficiário a partir da leitura biométrica em casos como:

• Crianças com idade inferior a 6 anos;

• Idosos com idade superior a 60 anos;

• Beneficiários sem digitais legíveis.

Referência

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de processo

Instruções de Preenchimento

Ver Restriçoes de Operações disponíveis por Status

Help multmídia

O preenchimento da guia no SAW é o mesmo da guia em meio físico. O sistema oferece algumas facilidades para o usuário.

Os campos em branco deverão ser preenchidos obrigatoriamente, os demais campos (em verde) terão seu preenchimento opcional.

No registro da Guia são utilizados as tabelas de procedimentos

1. Registro de Guias de Consulta Eletiva

• Uma Guia de Consulta Eletiva deve conter necessariamente os dados do beneficiário, os dados do contratado, dados do atendimento / procedimento realizado;

2. Autorização automática da Consulta Eletiva

• Ao registrar uma Guia de Consulta Eletiva o mesma será autorizada automaticamente pelo sistema.

3. Tabela de CBO

• No registro de Guias de Consulta Eletiva deve ser informado o executante dos procedimentos que poder sua vez deve ter seu Código de Classificação Brasileira de ocupações selecionado;

4. Tabela de Procedimentos

• Ao registrar um procedimento em uma Guia de Consulta Eletiva deve ser selecionado a "Tabela de Procedimentos" e o "Código do Procedimento";

5. Tipos de Guias TISS

1- Consulta Eletiva;

2- SP/SADT;

3- Honorário Médico;

4- Resumo de Internação;

5- Internação;

6- Outras Despesas;

1. A guia de Consulta Eletiva é utilizada somente para o cadastramento de consultas de caráter eletivo. Consultas de emergência deverão ser solicitadas na guia de SP/SADT (Serviço Profissional -Serviço Auxiliar em Diagnóstico e Terapia);

2. No momento do cadastro de uma Guia de Consulta Eletiva o sistema executa uma série de validações referentes ao beneficiário e ao prestador executante. Caso alguma das validações apresente erro o sistema não executa o procedimento de autorização automática.

3. As validações que impedem a autorização dos procedimentos são:

• Elegibilidade do beneficiário (validade, plano, cobertura, rede de atendimento, carência, etc).

Referência

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de processo

Instruções de Preenchimento

Ver Restriçoes de Operações disponíveis por Status

A guia de SP/SADT é utilizada para consultas em pronto-socorro, solicitação de qualquer tipo de SADT ou procedimentos, bem como materiais, medicamentos, taxas e equipamentos em situações qe não impliquem em internação.

É utilizada também para SADT ou procedimentos em pacientes internados, assim como para consultas de referência e consultas em pronto-socorro.

Alguns eventos onde deve ser utilizada a Guia SP/SADT :

remoção, pequena cirurgia, terapias, consulta com procedimentos, exames, atendimento domiciliar, SADT internado ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS).

Compreende os processos de autorização, desde que necessária, e de execução dos serviços. A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT.

O preenchimento da guia no SAW é o mesmo da guia em meio físico. O sistema procura oferecer algumas facilidades para o usuário.

Os campos em branco deverão ser preenchidos obrigatoriamente, os demais campos (em verde) terão seu preenchimento opcional

1. Registro de Guias de SP/SADT

• Uma Guia de SP/SADT deve conter necessáriamente os dados do beneficiário, os dados do contratado solicitante, dados da solicitação / procedimentos e exames solicitados, dados do contratado executante, dados do atendimento, consulta referência, procedimentos e exames realizados, OPM solicitados, OPM utilizados;

2. Tabela de CBO

• No registro de Guias de SP/SADT deve ser informado o executante dos procedimentos que poder sua vez deve ter seu Código de Classificação Brasileira de ocupações selecionado;

3. Autorização automática de procedimentos

• Ao registrar uma Guia de SP/SADT o mesma será autorizada automaticamente pelo sistema.

4. Tabela de Procedimentos

• Ao registrar um procedimento em uma Guia deSP/SADT deve ser selecionado a "Tabela de Procedimentos" e o "Código do Procedimento";

5. Tipos de Guias TISS

1- Consulta Eletiva;

2- SP/SADT;

3- Honorário Médico;

4- Resumo de Internação;

5- Internação;

6- Outras Despesas;

1. A guia de SP/SADT não deve ser utilizada para consultas de caráter eletivo;

2. No momento do cadastro de uma Guia de SP/SADT o sistema executa uma série de validações referentes ao beneficiário, ao prestador executante e aos porcedimentos solicitados. Caso as validações apresentem algum erro o sistema não executa o procedimento de autorização automática. Esses procedimentos são:

• Elegibilidade do beneficiário (validade, plano, cobertura, rede de atendimento, carência, etc)

• Aptidão da execução dos procedimentos pelo prestador executante;

• Restrições referente aos serviços solicitados;

3. As Guias de SP/SADT serão encaminhadas para auditoria quando qualquer dos procedimentos solicitados requerer análise prévia, esse comportamento é definido por meio de parametrização pelo Unimed do beneficiário;

Referência

Características

Regras de Negócio

Restrições

Referência

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de processo

Instruções de Preenchimento

Ver Restriçoes de Operações disponíveis por Status

A guia de Internação é utilizada para solicitação / autorização de internação em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar.

É o formulário padrão a ser utilizado para a solicitação de internação de paciente atendido em consulta eletiva ou não, bem como em remoções, ou mesmo em atendimento domiciliar, tendo em vista a necessidade de continuidade do tratamento em regime hospitalar.

O preenchimento da guia no SAW é o mesmo da guia em meio físico. O sistema procura oferecer algumas facilidades para o usuário.

Os campos em branco deverão ser preenchidos obrigatoriamente, os demais campos (em verde) terão seu preenchimento opcional.

1. Cadastro de Guia de Internação

• Só é possível cadastrar uma guia de solicitação de internação, solicitando obrigatoriamente pelo mesnos um tipo de diária;

2. Prorrogação da Solicitação de Internação

• A solicitação de prorrogação só poderá ser feita quando a solicitação de internação se encontrar nos status AUTORIZADA ou AUTORIZADA PARCIALMENTE. Para prorrogar a solicitação clique no botão Prorrogar na barra de ações da guia autorizada.

3. Tipos de Guias TISS

1- Consulta Eletiva;

2- SP/SADT;

3- Honorário Médico;

4- Consulta;

5- Internação;

6- Outras Despesas;

1. Guias de Honorário Individual só podem ser vinculadas a guias de Solicitação de Internação. Não podem ser vinculadas a guias de SP/SADT ou quaisquer outras guias.

Referência

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de processo

Instruções de Preenchimento

A Guia de Resumo de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a finalização do faturamento da internação.

O preenchimento da guia no SAW é o mesmo da guia em meio físico. O sistema procura oferecer algumas facilidades para o usuário.

Os campos em branco deverão ser preenchidos obrigatoriamente, os demais campos (em verde) terão seu preenchimento opcional.

1. Cadastro de Guia de Resumo de Internação

• Só é possível cadastrar uma guia de resumo de internação localizando uma guia de internação com o status de: Autorizada, Autorizada Parcial para o Beneficiário informado;

• Deve ser descrito pelo menos um tipo de procedimento ou exames realizados e um prestador da equipe;

• Para finalizar o registro da guia de resumo de internação é preciso informar a data e hora da internação, motivo da saída e tipo de faturamento.

2. Pesquisar Guia de Solicitação

• Para pesquisar a guia de solicitação é preciso definir o tipo da guia como Internação e informar o número da guia ou número da carteirinha do beneficiário na tela de Pesquisa de Guia Principal.

1. No caso dos honorários quando cobrados diretamente pelos profissionais, deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual

2. No caso de SADTs quando cobrados diretamente pelos terceirizados deve-se utilizar a Guia de SP/SADT;.

Referência

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de processo

Instruções de Preenchimento

A Guia de Honorário Individual é um formulário padrão a ser utilizado para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação e SP/SADT, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional.  

O preenchimento da guia no SAW é o mesmo da guia em meio físico. O sistema procura oferecer algumas facilidades para o usuário.

Os campos em branco deverão ser preenchidos obrigatoriamente, os demais campos (em verde) terão seu preenchimento opcional.

1. Cadastro de Guia de Resumo de Internação

• Só é possível cadastrar uma guia de honorário individual localizando uma guia de internação ou uma guia SP/SADT com o status de: Autorizada, Autorizada Parcial para o Beneficiário informado;

• Os campos Código do Contratado Executante, Nome do Contratado Executante, Nome do Profissional Executante, Grau de Participação, Conselho Profissional, CRM do Profissional Executante, Unidade Federativa do CRM do Profissional Executante, Data de Assinatura do Médico são obrigatórios.

• Deve ser descrito pelo menos um tipo de procedimento realizado;

2. Pesquisar Guia de Solicitação

• Para pesquisar a guia de solicitação é preciso definir o tipo da guia e informar o número da guia ou número da carteirinha do beneficiário na tela de Pesquisa de Guia Principal.

1. A guia de Honorário Individual só deve ser utilizada para pagamentos de contas diretamente para o prestador executante do procedimetno realizado.

Referência

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de processo

Instruções de Preenchimento

A guia de Prorrogação é utilizada para solicitação de prorrogar o atendimento do paciente descrevendo os procedimentos necessários.

É o formulário padrão a ser utilizado para a solicitação de prorrogação de atendimento das guias de internação com status autorizadas.

O preenchimento da guia no SAW é o mesmo da guia em meio físico. O sistema procura oferecer algumas facilidades para o usuário.

Os campos em branco deverão ser preenchidos obrigatoriamente, os demais campos (em verde) terão seu preenchimento opcional.

1. Cadastro de Guia de Prorrogação

• Só é possível cadastrar uma guia de solicitação de prorrogação, após a abertura de uma guia de internação.

2. Prorrogação da Solicitação de Internação

• A solicitação de prorrogação só poderá ser feita quando a solicitação de internação se encontrar nos status AUTORIZADA ou AUTORIZADA PARCIALMENTE. Para prorrogar a solicitação clique no botão Prorrogar na barra de ações da guia autorizada.

3. Tipos de Guias TISS

1- Consulta Eletiva;

2- SP/SADT;

3- Honorário Médico;

4- Consulta;

5- Internação;

6- Outras Despesas;

1. Guias de Prorrogação só podem ser vinculadas a Solicitação de Internação. Não podem ser vinculadas a guias de SP/SADT ou quaisquer outras guias.

Referência

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de processo

Instruções de Preenchimento

Ver Restriçoes de Operações disponíveis por Status

A guia de outras Despesas É utilizada para discriminação de materiais,

medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informados na guia

principal.

É formulário padrão a ser utilizado nos casos de apresentação do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação),

não existindo por si só.

O preenchimento da guia no SAW é o mesmo da guia em meio físico. O sistema procura oferecer algumas facilidades para o usuário.

Os campos em branco deverão ser preenchidos obrigatoriamente, os demais campos (em verde) terão seu preenchimento opcional.

1. Cadastro de Guia Outras Despesas

• Só é possível cadastrar uma guia de Outras despesas após escolher uma guia principal(SP-SADT ou Resumo de Internação) .

1. Guias de outras Despesasl só podem ser vinculadas a guias de Solicitação de (SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação).

Características

Regras de Negócio

Restrições

Passo a passo

Modelagem de processo

Permite realizar consulta as Guias (TISS) registradas em sistema.

Permite a consulta de Guias com  utilização de filtros de pesquisa avançada, realiza buscas a partir de atributos como "tipo de guia", "status da guia, "número da guia", código do beneficiário ou período". Ou ainda pesquisa geral (em todos os registros) sem o preenchimento de nehum filtro de pesquisa.

Permissão de Acesso as Guias

• O acesso as Guias (TISS) é controlado de acordo com o perfil do usuário, assim como as Operações disponíveis para cada perfil, vide regra de negócio de Perfis X Operações;

Consulta de Guia por período

• Para utilização do filtro "Período" na pesquisa de Guiasnão pode ser informado um intervalo de tempo maior do que 90 dias corridos;

1. Não é possível realizar a pesquisa de guias por intervalo de datas (período) maior do que 90 dias. Quando necessário pesquisar Guias registradas a mais de três meses deve ser utilizado os filtros "Número da Guia" e/ou "Código do Beneficiário".

Características

Regras de Negócio

Restrições

Passo a passo

Modelagem de processo

Permite realizar o cancelamento de Guias (TISS) registradas no sistema SAW.

1. Cancelamento de Guias / Status x Operação:

• Após cancelar uma Guia no SAW, o sistema altera automaticamente o status da Guia para CANCELADA.

2. Somente o login que solicitou a Guia pode cancelá-la.

1. Não é permitido o cancelamento de Guias sem fornecer o motivo do cancelamento.

2. Não é permitido cancelar uma guia solicitada  por um  prestador que não seja o mesmo que a solicitou.

3. Só é permitido o cancelamento da Guia com status Autorizada e Autorizada Parcial, quando a mesma não constar no lote de faturamento ou faturada.

Características

Regras de Negócio

Restrições

Passo a passo

Modelagem de processo

Permite a visualização da Guia TISS ao acessar o link presente no número da guia nos resultados da pesquisa.

Permissão de Acesso as Guias

• O acesso as Guias (TISS) é controlado de acordo com o perfil do usuário, assim como as Operações disponíveis para cada perfil, vide regra de negócio de Perfis X Operações;

N/A

Características

Regras de Negócio

Restrições

Passo a passo

Modelagem de processo

Permite a visualização da guia vinculada a solicitação ao acessar o link presente no número da carteirinha/nome do beneficiário da guia nos resultados da pesquisa.

Permissão de Acesso as Guias

• O acesso as Guias (TISS) é controlado de acordo com o perfil do usuário, assim como as Operações disponíveis para cada perfil, vide regra de negócio de Perfis X Operações;

N/A

Características

Regras de Negócio

Restrições

Passo a passo

Modelagem de processo

Permite imprimir Guias de procedimentos preenchidas.

Somente as guias com status:            

• Aguardando;

• Autorizada;

• Autorizada Parcial;

• Cadastrada e

• Cancelada.

Disponibilizam a funcionalidade IMPRIMIR.

N/A

Referência

Características

Regras de Negócio

Restrições

Passo a passo

Modelagem de processo

Help Multimídia

Conjunto de Operações que permite alterar algumas informações das guias TISS após as mesmas terem sido registradas.

As guias de Resumo de Internação e Consulta Eletiva não podem ser alteradas pelo perfil Unimed.

Alterações permitidas por status

As alterações permitidas variam de acordo com o status da guia:

Guia de Consulta Eletiva: Perfi Unimed não pode alterar essa guia

Guia Internação

Guia SP/SADT

Guia de Honorário Individual

Guia de Outras Despesas

1. A guia com status FINALIZADA não podem ser alteradas.

2. As Guias TISS só podem ser alteradas ou canceladas pelo usuário do login que a cadastrou, e essas alterações somente poderão ser realizadas antes que as mesmas sejam incluídas em um lote de faturamento.

3.  Não é permitido o cancelamento de Guias sem fornecer o motivo do cancelamento.

4.  Não é permitido cancelar uma guia solicitada  por um  prestador que não seja o mesmo que a solicitou.

5.  Só é permitido o cancelamento da Guia com status Autorizada e Autorizada Parcial, quando a mesma não constar no lote de faturamento ou faturada.

Definições TISS

Existem 6 tipos de Guia TISS, onde 3 delas são de atendimento e as demais de complemento:

Consulta Eletiva: A Guia de Consulta Eletiva deve ser utilizada exclusivamente na execução de consultas sem procedimento.

SP/SADT: deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, pequena cirurgia, terapias, consulta com procedimentos, exames, atendimento domiciliar, SADT internado ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). Compreende os processos de autorização, desde necessária, e de execução dos serviços. A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT.

A Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) deve ser utilizada das seguintes formas:

Solicitação:

Para o médico solicitar, se necessário, qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento, em situações que não impliquem em internação. Isto elimina qualquer outro tipo de papel, mesmo os receituários em que os médicos estão acostumados a fazer estas solicitações. Se a operadora for emitir uma guia autorizando qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento (à exceção das internações) deverá utilizar esta guia;

Para a solicitação de consulta de referência (consulta realizada por indicação de outro profissional, de mesma especialidade ou não, para continuidade de tratamento);

No caso de autorização de OPM e medicamentos especiais a operadora poderá a seu critério emitir uma nova guia ou algum documento complementar comprovando a autorização.

Execução:

Para realização de consulta de referência e consultas com procedimento. Se todo fluxo da operadora for em papel e manual, o prestador enviará no mesmo documento de solicitação os dados da execução para cobrança. Qualquer tipo de SADT ou procedimento, OPMs e medicamentos especiais executados, não internados, são registrados na guia de SP/SADT.

Para cobrança individual de honorários de procedimentos realizados em equipe, incluindo o grau de participação conforme tabela de domínio.

Honorário Individual: A Guia de Honorário Individual é um formulário padrão a ser utilizado para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação e SP/SADT, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional. Só é possível cadastrar uma guia de honorário individual a partir de uma guia de internação ou SP/SADT com o status de: Autorizada ou Autorizada Parcial;

Resumo de Internação: é utilizada para realizar a cobrança de de Guias de Internação, e pode ser definida como total ou parcial;

Internação: é utilizada para solicitação / autorização de internação em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar ;

Outras Despesas: A guia de outras Despesas é utilizada para especificar materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informados na guia principal. Somente é possível cadastrar uma guia de Outras despesas após vinculá-la uma guia principal (SP-SADT ou Resumo de Internação) .

Referência

Características

Regras de Negócio

Restrições

Passo a passo

Modelagem de processo

Help Multimídia

Permite recuperar as informações dos dados do beneficiário, preenchendo todos os campos com os dados do beneficiário e dados do contratado executante numa nova guia.

Os dados recuperados de uma Guia não ficam disponíveis para alteração.

Está disponível somente  para os logins que não utilizam Biometria/ Leitor de Cartão.

Só é possível cadastrar nova guia do beneficiário para as de Guias SP-SADT.

Referência

Características

Regras de Negócio

Restrições

Passo a passo

Modelagem de processo

Permite visualizar os históricos da solicitação, inclusive acesso aos dados do solicitante e do responsável pela Operação.

Registro de Logs de Auditoria

Toda Operação executada no sistema SAW provoca o registro dos logs de Auditoria, que captura informações do usuário, estação de trabalho, data e Operações realizadas em sistema.

N/A

Referência

Características

Regras de Negócio

Restrições

Referência

Características

Regras de Negócio

Restrições

Passo a passo

Modelagem de processo

Permite alterar Guias (TISS)registradas no SAW e ainda não finalizadas.

1. Alterações permitidas por status

As alterações permitidas variam de acordo com o status da guia:

1. As Guias TISS só podem ser alteradas ou canceladas pelo usuário do login que a cadastrou, e essas alterações somente poderão ser realizadas antes que as mesmas sejam incluídas em um lote de faturamento.

2. Não é permitido o cancelamento de Guias sem fornecer o motivo do cancelamento.

3. Não é permitido cancelar uma guia solicitada  por um  prestador que não seja o mesmo que a solicitou.

4. Só é permitido o cancelamento da Guia com status Autorizada e Autorizada Parcial, quando a mesma não constar no lote de faturamento ou faturada.

Definições TISS

Existem 6 tipos de Guia TISS, onde 3 delas são de atendimento e as demais de complemento:

1. Consulta Eletiva: A Guia de Consulta Eletiva deve ser utilizada exclusivamente na execução de consultas sem procedimento.

2. SP/SADT: deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, pequena cirurgia, terapias, consulta com procedimentos, exames, atendimento domiciliar, SADT internado ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). Compreende os processos de autorização, desde necessária, e de execução dos serviços. A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT.

A Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) deve ser utilizada das seguintes formas:

Solicitação:

Para o médico solicitar, se necessário, qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento, em situações que não impliquem em internação. Isto elimina qualquer outro tipo de papel, mesmo os receituários em que os médicos estão acostumados a fazer estas solicitações. Se a operadora for emitir uma guia autorizando qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento (à exceção das internações) deverá utilizar esta guia;

Para a solicitação de consulta de referência (consulta realizada por indicação de outro profissional, de mesma especialidade ou não, para continuidade de tratamento);

No caso de autorização de OPM e medicamentos especiais a operadora poderá a seu critério emitir uma nova guia ou algum documento complementar comprovando a autorização.

Execução:

Para realização de consulta de referência e consultas com procedimento. Se todo fluxo da operadora for em papel e manual, o prestador enviará no mesmo documento de solicitação os dados da execução para cobrança. Qualquer tipo de SADT ou procedimento, OPMs e medicamentos especiais executados, não internados, são registrados na guia de SP/SADT.

Para cobrança individual de honorários de procedimentos realizados em equipe, incluindo o grau de participação conforme tabela de domínio.

3. Honorário Individual: A Guia de Honorário Individual é um formulário padrão a ser utilizado para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação e SP/SADT, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional. Só é possível cadastrar uma guia de honorário individual a partir de uma guia de internação ou SP/SADT com o status de: Autorizada ou Autorizada Parcial;

4. Resumo de Internação: é utilizada para realizar a cobrança de de Guias de Internação, e pode ser definida como total ou parcial;

5. Internação: é utilizada para solicitação / autorização de internação em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar ;

6. Outras Despesas: A guia de outras Despesas é utilizada para especificar materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informados na guia principal. Somente é possível cadastrar uma guia de Outras despesas após vinculá-la uma guia principal (SP-SADT ou Resumo de Internação) .

Referência

Características

Regras de Negócio

Restrições

Referência

Características

Regras de Negócio

Restrições

Referência

Características

Regras de Negócio

Restrições

Permite Solicitar Revisão dos procedimentos registrados em Guia. A mensagem é enviada para análise na Unimed do beneficiário.

1. A solicitação de revisão só é habilitada / permitida para as Guias de:

• Consulta Eletiva (Status: Autorizada e Negada);

• SP/SADT (Status: Autorizada, Autorizada Parcial, Negada e Cadastrada);

• Internação (Status: Autorizada e Negada).

2. Quando a Guia  estiver com status NEGADA ou AUTORIZADA e seleciona-se  a operação PEDIR REVISÃO, a Guia muda para o status AGUARDANDO e disponibilizará a operação CANCELAR REVISÃO.

3. Quando seleciona a operação PEDIR REVISÃO, a Guia muda de status para AGUARDANDO.

4. O atributo JUSTIFICATIVA (aplicado em caso de negativa)aplica-se aos procedimentos em revisão e poder ser configurada a partir da customização feita pelo administrador no parâmetro \ Restrições do Procedimento TUSS.

1. Não é permitido pedir revisão de guia após a execução dos procedimentos da mesma.

Referência

Características

Regras de Negócio

Restrições

Referência

Características

Regras de Negócio

Restrições

Permite a consulta detalhada aos dados do beneficiário, inclusive com links de acesso a consulta de dependentes, consulta de carências e coberturas, consulta de produtos e benefícios, consulta aos dados financeiros, consulta a dados do contrato, Cadastrar uma Liminar e Visualizar Ocorrências do Beneficiário.

1. Status do cadastro do Beneficiário:

•  Ativo;

•  Inativo;

•  Excluído;

•  Suspenso;

2. Filtros de Consulta

• O sistema permite realizar consultas a partir do código da carteira, pelo nome do beneficiário, pela data de nascimento ou somente pelo  código do beneficiário no padrão PTU - Módulo 11.

3. Ocorrências do Beneficiário

• O sistema permite somente a visualização  de Ocorrências do Beneficiário.

4. As opções do filtro de consulta são definidas a partir da parametrização do local de atendimento.

1. É permitido realizar  consulta somente  a partir do nome do beneficiário, a partir da data de nascimento  e a partir do código do beneficiário conforme padrão PTU - Módulo 11.

2. Não é possível realizar uma consulta caso não esteja parametrizado o Local de Atendimento definindo as opções do filtro para a consulta.

Referência

Características

Regras de Negócio

Restrições

Modelagem de processo

Referência

Características

Regras de Negócio

Restrições

Referência

Características

Regras de Negócio

Restrições

Referência

Características

Regras de Negócio

Restrições

Referência

Características

Regras de Negócio

Restrições

Permite consultar as ocorrências registradas pelo Beneficiário do Plano e as do Contrato, a partir da consulta a Beneficiários.

É disponibilizado um formulário com as ocorrências do Beneficiário e outro com as ocorrências do Contrato.

O Beneficiário visualiza as ocorrências que um prestado ou o Contrato registrou para ele com as informações: Nome do Beneficiário, Código, Natureza, Descrição, Operador e Data do registro.

1. As ocorrências disponíveis para cada Beneficiário é individual e visualizada somente pelo Beneficiário destinado.

N/A

Referência

Características

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Restrições

Referência

Características

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Restrições

Passo a passo

Modelagem de processo

Permite gerar uma nova ocorrência do beneficiário sendo possibilitada a definição da natureza da ocorrência e a inserção de uma observação sobre a mesma, após a geração da ocorrência ela será encaminhada para o setor responsável e passara a ser listada nas Ocorrências do beneficiário e do contrato.

Restrições de Exibição

• Essa funcionalidade está disponível apenas para o perfil Unimed.

N/A

Referência

Características

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Restrições

Permite informar dados do beneficiário para definir o número de telefone que receberá o SMS com o status das solicitações originadas de guias SP/SADT, Consulta Eletiva e Internação que estejam em processo de auditoria.

1. Para o envio de SMS ocorrer é necessário habilitar o envio no formulário de cadastro dos dados do beneficiário.

2. Somente após encerrar a solicitação em auditoria será enviada a mensagem SMS.

3. Ocorre o envio de SMS somente nas Guias: SP/SADT, Consulta Eletiva e guias de Internação.

4. Somente as Guias com status Aguardando disponibiliza essa Operação.

1. Só é permitido o envio de  SMS para as Guias  SP/SADT, Consulta Eletiva e   guias de Internação.

2. Só é permitido o envio de SMS para as Guias em auditoria, status Aguardando e  após encerrar a solicitação.