Glossário
Autorização
de Procedimentos: processo, eletrônico ou não
utilizado como resposta à transação de solicitação de
autorização de procedimento, que incorpora as solicitações
das guias de Solicitação de Internação, Serviços Profissionais
/SADT, Odontológica/Solicitação e Odontológica/Cobrança.
Sistema
de Gestão de Planos de Saúde - sistema utilizado
por uma operadora para gerencias as operações relacionadas
a gestão de carteiras, contratos, finanças, prestadores,
beneficiários, etc. Os Sistema de Gestão de Planos de
Saúde mais utilizados atualmente no contexto Unimed são
INFOMED, TOPSAUDE, CARDIO, INFORMENGE, SABIOS, UNICOO,
BENER, MV, SERIOUS dentre outros.
Elegibilidade
- conjunto de ações realizadas durante o atendimento ao
Beneficiário de Plano de Saúde que possibilitam a garantia
e autenticidade ao processo, necessários pela natureza
do segmento de saúde.
Cooperados
- profissionais de saúde associados a uma Cooperativa
de Saúde e que realiza serviços médicos à mesma.
Local
de Atendimento - abstração física de onde é utilizado
o SAW. Permite a realização de parametrizações específicas
a cada ambiente.
Parametrização
- procedimento ou série de procecimentos (passos) realizados
no Sistema SAW para fins de customização e adaptação do
funcionamento da solução SAW ao formato de trabalho do
cliente. A partir do SAW é possível executar diferentes
níveis de parametrização, de Integração com a Unimed,
de configuração do Contrato e de integração do Sistema.
Beneficiário
- sujeito ativo – titular ou dependente – dos direitos
definidos em contrato assinado entre uma pessoa física
ou pessoa jurídica com uma operadora para garantia da
assistência. O termo beneficiário refere-se ao vínculo
a planos de saúde, podendo existir mais de um vínculo
para um mesmo indivíduo. Tendo em vista que uma mesma
pessoa física pode estar vinculada a mais de um plano,
o número de beneficiários cadastrados
é superior ao número de indivíduos que possuem planos
privados de assistência à saúde.
Titular
- É o beneficiário de plano privado de assistência à saúde
cujo contrato o
caracteriza como detentor principal
do vínculo contratual com uma operadora
Plano
- O plano de saúde
é um serviço oferecido por operadoras, empresas privadas,
com intuito de prestar assistência médica e hospitalar.
Benefício
- São todas as facilidades compreendidas dentro do plano
de saúde.
Contrato
- instrumento que define as regras de comercialização
e utilização entre as partes (beneficiário e operadora).
Os contratos
podem ser de três tipos:
Pré-pagamento:
quando a mensalidade é cobrada antes da prestação de serviços,
são contratos individuais, familiares ou coletivos, nos
quais se cobra uma mensalidade por beneficiário, podendo
ser fixa ou de acordo com a faixa etária, independente
da utilização dos serviços . Também podem ser chamados
de Contratos por Quantidade de Beneficiários (QB) ou Contratos
por Valor Determinado (VD);
Custo
Operacional: quando os custos administrativos e
custos dos serviços prestados são cobrados posterior a
utilização, são contratos coletivos em que se cobram os
serviços prestados à pessoa jurídica contratante,
acrescidos de Taxa de Administração e/ou Taxa de Manutenção
/ RDM (Remuneração pela Disponibilidade Médica). Também
podem ser chamados de Contratos de Custo Operacional.
Co-participativo:
quando a mensalidade é cobrada antes da prestação de serviços
e um percentual será cobrado sobre a utilização;
Intercâmbio
- A negociação entre as UNIMEDS do País, que geram relações
operacionais específicas e normatizadas para atendimento
de usuários na área de ação de uma cooperativa ou contratados
por outra do SISTEMA CONSISTE NA:
troca de sujeitos da obrigação
contratual de atendimento dos usuários;
relações operacionais com
disciplina obrigatória, já submetidas a regramentos;
prestação do atendimento
por UNIMEDS Singulares;
caráter interdependente
da negociação.
Unimeds
- Termo de uso genérico
para designar qualquer grau de UNIMED Singular, Federação/Central
e Confederação, individualmente ou no conjunto.
Unimed
Origem - Termo para designar a Unimed detentora
de um contrato, do qual se origina o usuário.
Unimed
Destino - Termo para designar a Unimed que
está atendendo em sua área de ação, usuários de outra
Unimed pelo processo de extensão ou atendimento eventual.
Singulares
- Unimeds constituídas
por médicos cooperados, com área de ação em um ou mais
municípios do mesmo Estado.
Federações
- Unimeds constituídas por Singulares e com área de ação
em uma ou mais unidades federativas (Estado e, conforme
o caso, Distrito federal), são reconhecidas como:
Intrafederativa, quando as Singulares
que a constituíram são de uma determinada região compreendida
na área de ação de Federação Estadual ou Regional;
Estadual, quando as Singulares
que a constituíram são de uma única unidade federativa.
As constituídas
por Singulares e Federações Intrafederativas são integrantes
de grupos seccionais,
com área de ação em 1 (um) ou mais Estados brasileiros.
Regional
- nome dado as Singulares que a constituíram são de duas
ou mais unidades federativas.
Interfederativa
- quando as Singulares que a constituíram são de uma ou
mais unidade federativas e admitem no seu quadro social
Federações Intrafederativas, Federações Estaduais/Regionais
ou ambas.
Confederações
- Sempre constituídas por Federações. São reconhecidas
como:
Regionais, com área de ação
limitada à área de ação das federações Estaduais/Regionais
que a constituíram;
Nacionais, com área de ação
em todo território Nacional;
Unimed
do Brasil - Confederação Nacional das Cooperativas
Médicas, que além das Federações Intrafederativas, Estaduais/Regionais
e Interfederativas, pode admitir no seu quadro social
Confederações Regionais e a Central Nacional Unimed, para
cumprimento de missão institucional. Constituída
em virtude da implantação da lei 9656/98, com o objetivo
de operar planos privados de assistência à saúde para
suas filiadas, cooperativas Unimeds prestadoras de serviços
no segmento da saúde, nos termos da legislação aplicável.
Central
Nacional Unimed - Constituída por Singulares,
podendo admitir no seu quadro social Federações de qualquer
espécie e centrais da mesma ou de outras modalidades.
Tem área de ação em todo o território nacional para operar
planos de saúde nacionais.
Benefício
Família - Plano de benefícios instituído em
favor dos usuários dependentes para que possam gozar,
sem ônus e após o óbito do usuário titular, dos serviços
médicos-hospitalares previstos em contrato durante o prazo
fixado no regulamento.
GAT:
Grupo de Apoio Técnico - O
GAT (Grupo de Apoio Técnico) é formado por representantes
da UNIMED do Brasil, Aliança Nacional Cooperativista Unimed,
Central Nacional Unimed, Singulares e Federações. Ele
tem por objetivo consensuar as necessidades identificadas
pelos técnicos
das entidades, resultando num padrão que será seguido
por todas as UNIMEDS.
PTU
- Protocolo de Transações Unimed - Conjunto
de regras formais para o intercâmbio eletrônico (batch
e on-line) de dados entre as cooperativas e empresas do
complexo UNIMED e Entidades Externas. As Entidades Externas
são definidas como qualquer instituição, pessoa física
ou jurídica, que mantém um relacionamento com as Empresas
do Complexo UNIMED, tais como: Cooperados, Clínicas, Laboratórios,
Hospitais e Clientes (Empresas e Beneficiários).
Acidente
- É o evento não-intencional e evitável, causador de lesões
físicas e/ou emocionais, no âmbito doméstico ou em outros
ambientes sociais, como o do trabalho,do trânsito, da
escola, dos esportes e do lazer.
Acidente
ou doença relacionada ao trabalho - ou agravos à saúde relacionados
ao trabalho são doenças, danos, distúrbios, sofrimentos
ou lesões causados ou agravados pelo trabalho, que implicam
prejuízo à saúde de um indivíduo ou de uma população.
Os acidentes e as doenças cujo nexo causal seja estabelecido
como resultantes do exercício de atividade profissional
são de notificação obrigatória segundo legislação do Ministério
da Saúde, informados através da ficha de notificação específica
a ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINAN), bem como devem ser também registrados
através da emissão, pelo profissional e/ou serviço que
atende o paciente, da Comunicação de Acidente de Trabalho
(CAT).
Administradora
de Plano de Saúde - empresas que administram
planos de assistência à saúde financiados por outra operadora.
Estas empresas não assumem o risco decorrente da operação
desses planos, não possuem rede própria, credenciada ou
referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos
e não possuem beneficiários.
Alta
- ato que determina a finalização da modalidade de assistência
que vinha sendo prestada ao paciente. O paciente pode
receber alta curado, melhorado ou com seu estado de saúde
inalterado.
Alto custo
- É o mesmo que alta complexidade, conforme definido no
rol de procedimentos estabelecido pela ANS.
Aplicatiss
- Sistema de informação que visa a montagem das mensagens
eletrônicas seguindo o padrão TISS. Implementação de referência
desenvolvido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar
com o objetivo de fomentar a implementação do Padrão de
Troca de Informações em Saúde Suplementar.
Área
de Abrangência - área de abrangência ou cobertura
geográfica de um plano de saúde
é a definição de quais são os limites geográficos que
estão cobertos pelo contrato, podendo ser uma das seguintes
opções: nacional, grupo de estados, estadual, grupo de
municípios
ou municipal.
ASC X12
- organização americana produtora de padrões para a troca
eletrônica de informação, acreditada pelo instituto ANSI
(American National Standards Institute). Tem como objetivo
desenvolver, manter e publicar padrões para troca eletrônica
de informação, baseados, mas não limitados, no padrão
X12 EDI, XML e no formato UN/EDIFACT.
Atendimento
domiciliar - regime de atendimento em que o
beneficiário é atendido fora do âmbito médico-hospitalar,
em seu domicílio. Ver também Regime de Internação – Internação
Domiciliar.
Autogestão
- entidades que operam serviços de assistência à saúde
destinados, exclusivamente, a empregados ativos, aposentados,
pensionistas ou ex-empregados, de uma ou mais empresas
ou, ainda, a participantes e dependentes de associações
de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos,
entidades de classes profissionais ou assemelhados e seus
dependentes.
Beneficiário
Ativo - beneficiário ativo é aquele cujo contrato
esteja em vigor, de acordo com os dados informados pela
Operadora à Agência Nacional de Saúde através do Sistema
e Informação de Beneficiários (SIB).
CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Saúde - cadastro que registra as informações
completas acerca dos prestadores de serviços em Saúde,
pessoa física ou jurídica, visando disponibilizar informações
das atuais condições de infra-estrutura de funcionamento
destes prestadores de saúde em todas as esferas.
Caráter
da Solicitação - é a definição sobre o tipo
de atendimento que está sendo prestado, se eletivo ou
de urgência/emergência.
Caráter
eletivo - diz-se do procedimento realizado
de forma programada antecipadamente, não envolvendo situação
de urgência ou emergência.
Caráter
de urgência - diz-se do procedimento realizado
de forma não programada antecipadamente, devido a situação
de urgência ou emergência.
Cartão
do beneficiário - documento que identifica
mediante numeração própria de cada Operadora o beneficiário
de um Plano de Saúde, com informações básicas sobre a
Operadora, a pessoa e o Plano que ela possui.
CNS
- Cartão Nacional de Saúde - instrumento criado
pelo Ministério da Saúde que possibilita a vinculação
dos procedimentos executados no âmbito do Sistema Único
de Saúde (SUS) ao usuário, ao profissional que os executou
e ao estabelecimento de saúde, por meio de números de
identificação previamente cadastrados numa base de dados
de âmbito nacional. O Cartão Nacional de Saúde estrutura
a coleta de dados e informações em saúde por meio do número
único de identificação do usuário do SUS e de uma rede
de telecomunicações e equipamentos de informática que,
segundo protocolos nacionais, possibilita o trânsito,
o armazenamento e o acesso às informações geradas nas
Unidades Assistenciais.
CEN/TC 251
- Comitê Europeu de Padronização ( European Committee
for Standardization ) tem o objetivo de criar padrões
na área de informática médica e de tecnologia de comunicação
para obter compatibilidade e interoperabilidade entre
sistemas.
CFM
- Conselho Federal de Medicina - é o órgão
supervisor, normatizador, disciplinador, fiscalizador
e julgador da atividade profissional médica em todo o
território nacional. Este Conselho congrega todos os Conselhos
Regionais de Medicina (CRM), que atuam ao nível de Estados.
CFO
– Conselho Federal de Odontologia - O Conselho
Federal e os Conselhos Regionais de Odontologia, instituídos
pela Lei nº4.324, têm por finalidade a supervisão da ética
profissional em odontologia em todo o território nacional,
cabendo-lhes zelar e trabalhar pelo bom conceito da profissão
e dos que a exercem legalmente. Cabem aos Conselhos Federal
e Regionais ainda, como órgãos de seleção, a disciplina
e a fiscalização da Odontologia em todo o País, a defesa
do livre exercício da profissão, bem como o julgamento
das infrações à Lei e à Ética.
CID – Classificação Internacional
de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde
- tabela internacional que busca classificar as doenças
e problemas relacionados à saúde de acordo cm critérios
estabelecidos. Criada em 1893 como a Classificação de
Bertillon ou Lista Internacional de Causas de Morte, esta
tabela vem sofrendo ao longo do tempo várias revisões,
sendo a atual a 10ª. O nome atualmente utilizado (Classificação
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde)
visa tornar mais claro o conteúdo e a finalidade da tabela,
bem como refletir a extensão progressiva da abrangência
da classificação além de doenças e lesões.
CID
10 Principal - código específico relacionado
ao motivo principal que norteou o atendimento prestado,
de acordo com o Código Internacional de Doenças – 10ª
revisão. Nas internações haverá um CID principal referente
a hipótese diagnóstica, que posteriormente pode ser modificado
pelo diagnóstico de fato. Na guia de resumo de internação
deve ser informado o CID referente ao diagnóstico de fato.
CID
10 Secundário - código específico relacionado
a motivos secundários detectados durante o atendimento
prestado, de acordo com o Código Internacional de Doenças
– 10ª revisão.
CIH
- Comunicação de Internação Hospitalar - instituída
pela Portaria nº 221/GM, de 24 de março de 1999 e alterada
pelas portarias de 1002/2002 e 988/2005, tem por finalidade
o cadastro das ocorrências de todas as internações hospitalares
no território nacional por meio de formulário padrão,
para os eventos não financiados com recursos do SUS, e
substituída pela própria Autorização de Internação Hospitalar
- AIH, completamente preenchida, quando o evento for remunerado
pelo SUS.
Cobertura
- vide área de abrangência Cobertura assistencial do plano:
a cobertura assistencial de um plano de saúde é o conjunto
de direitos - tratamentos, serviços e procedimentos médicos,
hospitalares e odontológicos -, adquirido pelo beneficiário
a partir da contratação do plano. Os tipos de cobertura
são definidos pela ANS como segue:
• Ambulatorial:
cobertura de consultas médicas em clínicas básicas e especializadas; cobertura
de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais
procedimentos ambulatoriais.
• Hospitalar:
cobertura de internações hospitalares, admitindo-se a
exclusão dos procedimentos obstétricos; cobertura de internações
hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar;
cobertura de despesas referentes a honorários médicos,
serviços gerais de enfermagem e alimentação; cobertura
de exames complementares indispensáveis para o controle
da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento
de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões
e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição
do médico assistente, realizados ou ministrados durante
o período de internação hospitalar; cobertura de toda
e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim
como da remoção do paciente para outro estabelecimento
hospitalar; cobertura de despesas de acompanhante, no
caso de pacientes menores de dezoito anos;
• Obstetrícia:
cobertura assistencial às ações de obstetrícia e parto
e ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor
ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias
após o parto; inscrição assegurada ao recém-nascido, filho
natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento
do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição
ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou
da adoção;
• Odontológico:
cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares;
cobertura de procedimentos
preventivos, de dentística e endodontia; cobertura de
cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas
em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;
Código CBO-S (Classificação Brasileira
de Ocupações – Saúde) - código da Especialidade
do profissional contratado conforme a Classificação Brasileira
de Ocupações – Saúde.
Consulta
- atendimento prestado a beneficiário de Plano de Saúde
por profissional habilitado para tal, que consiste no
exame clínico do mesmo, com apoio de instrumentos que
visem a estabelecer uma hipótese diagnóstica ou elucidar
um diagnóstico, classificada em:
Primeira
Consulta: consulta inicial do beneficiário com o prestador
habilitado;
Consulta
de referência: consulta realizada por indicação de outro
profissional, de mesma
especialidade ou não, para continuidade de tratamento.
Consulta
de seguimento: consulta eletiva realizada em consultório
em continuidade de tratamento e/ou acompanhamento do paciente
no mesmo prestador;
Contratado
- pessoa física ou jurídica autorizada a solicitar ou
prestar serviço, mediante contrato formal, aos beneficiários
de uma Operadora.
Contratado
solicitante - profissional ou serviço de saúde
autorizado a prestar serviço, mediante contrato formal,
aos beneficiários de uma Operadora, responsável pela solicitação
de determinado procedimento/serviço de apoio ao atendimento
prestado.
Contratado
executante - profissional ou serviço de saúde
autorizado a prestar serviço, mediante contrato formal,
aos beneficiários de uma Operadora, responsável pela execução
direta do procedimento.
Cooperativa
médica - sociedades sem fins lucrativos, constituídas
conforme o disposto na Lei n. º 5.764, de 16 de dezembro
de 1971.
Cooperativa
odontológica - sociedades sem fins lucrativos,
constituídas conforme o disposto na Lei n. º 5.764, de
16 de dezembro de 1971, que operam exclusivamente Planos
Odontológicos.
Co-participação
- é a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora
de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou
operadora de plano odontológico, referente à realização
do procedimento.
COPISS
- Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar
- Órgão consultivo formado pelos representantes das diversas
entidades representativas do setor de Saúde Suplementar,
que tem por finalidade promover o desenvolvimento e o
aperfeiçoamento do padrão TISS e da troca eletrônica de
informações entre as operadoras de planos de saúde, os
prestadores de serviços de saúde e a ANS, através de processo
participativo e democrático de construção e busca de consenso
entre os diversos atores envolvidos.
Demonstrativos
de Análise de Conta Médica - os Demonstrativos
de Análise de Conta Médica são documentos enviados da
operadora para o prestador com a finalidade de fornecer
informações detalhadas sobre o processamento do lote de
guias de faturamento enviado
pelo prestador, item a item. A partir deste demonstrativo
é possível ao prestador fazer uma previsão das contas
a serem pagas pela operadora e solicitar revisão de possíveis
glosas baseado nos detalhes do processamento das guias.
Demonstrativos
de Pagamento - os Demonstrativos de Pagamento
são documentos enviados da operadora para o prestador
com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção
apresentadas nas guias em questão e seu pagamento ou não.
Demonstrativo
de retorno - modelo formal de representação
e descrição documental do padrão TISS sobre o pagamento
dos eventos assistenciais realizados no beneficiário de
plano privado, e enviado da operadora para o prestador.
Diagnóstico
Principal - É o principal diagnóstico que justifica
o procedimento, evento ou informação.
DIOPS -
é o sistema de recepção
das informações cadastrais e financeiras enviadas regularmente
pelas operadoras de planos privados de saúde, sendo regulamentado
pela Resolução Normativa RN nº 173, de 10 de julho de
2008, e suas alterações posteriores;
Equipe
médica - Equipe constituída por diversos profissionais
da área de saúde, da mesma especialidade ou não, da mesma
disciplina ou não, para realização de serviço médico-hospitalar.
Eventos
assistenciais - consultas médicas, odontológicas
ou de quaisquer outras especialidades da área de saúde
devidamente habilitadas para tal; utilização de serviços
profissionais e de apoio diagnóstico e/ou terapêutico;
internação hospitalar e tratamento odontológico.
Exames
complementares - Métodos auxiliares realizados
com objetivo de diagnosticar, rastrear, definir ou acompanhar
determinada patologia, suspeitada ou já conhecida.
Fatura
- documento fiscal ou não, identificado, que representa
uma conta a ser paga por prestação de serviços diversos,
abrangendo um ou mais lotes.
Tipo
de Faturamento - definição do faturamento do
atendimento prestado de acordo com o total de procedimentos
a serem faturados ao término deste atendimento.
Faturamento
parcial - Tipo de faturamento realizado apenas
em parte da conta do serviço prestado ao beneficiário.
Este faturamento pode ocorrer com o paciente permanecendo
ainda sob atendimento.
Faturamento
total - Tipo de faturamento realizado com base
em todo somatório da conta do serviço prestado ao beneficiário.
Filantropia
- entidades sem fins lucrativos que operam planos privados
de assistência à saúde, certificadas como entidade filantrópica
junto ao Conselho Nacional de Assistência Social
(CNAS), e declaradas de utilidade pública junto ao Ministério
da Justiça ou junto aos Órgãos dos Governos Estaduais
e Municipais.
Franquia
- é o valor estabelecido no contrato de plano ou
seguro privado de assistência à saúde
e/ou odontológico até o qual a operadora não tem responsabilidade
de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos
de pagamento à rede credenciada ou referenciada.
Glosa: é
a rejeição total ou parcial, com conseqüente cancelamento,
de verbas ou parcelas
de uma conta ou orçamento.
Grau
de Participação - é a posição exercida pelo
profissional executante do procedimento na equipe de atendimento,
classificado de acordo com a tabela de domínio de ”r;posição
do profissional na equipe”.
Guias
- modelos formais de representação e descrição documental
sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário
e enviadas do prestador para a operadora.
Guia
de Consulta - formulário padrão a ser utilizado
única e exclusivamente para consultas eletivas realizadas
em consultórios. Poderá ser utilizada por profissional
de saúde de nível superior, não sendo exclusiva da atividade
médica.
Guia
de Honorário Individual - formulário padrão
a ser utilizado para a apresentação do faturamento de
honorários profissionais, caso estes sejam pagos diretamente
ao profissional, sem a interferência do estabelecimento
de saúde onde ocorreu o atendimento.
Guia
Odontológica - formulário padrão a ser utilizado
para descrever a situação inicial do beneficiário, para
solicitação e faturamento dos procedimentos odontológicos
realizados por cirurgiões-dentistas tanto em consultórios
quanto em clínicas odontológicas, sendo apresentada de
duas formas específicas:
Guia Odontológica
/ Cobrança - A Guia Odontológica / Cobrança tem como finalidade
ser utilizada para faturamento dos procedimentos odontológicos
realizados por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios
quanto em clínicas odontológicas;
Guia Odontológica
/ Solicitação - A Guia Odontológica / Solicitação tem
como finalidade ser utilizada para descrever a situação
inicial do paciente e para solicitação dos procedimentos
odontológicos por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios
quanto em clínicas odontológicas.
Guia
de Outras Despesas - formulário padrão a ser
utilizado nos casos de apresentação do faturamento em
papel, como instrumento de continuidade e complemento
de folhas. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal
(Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), não
existindo por si só. É utilizado para discriminação de
materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas,
não informados na guia principal.
Guia
referenciada - Guia utilizada para encaminhamento
de paciente a outro profissional ou serviço.
Guia
de Resumo de Internação - formulário padrão
a ser utilizado para a finalização do faturamento da internação
podendo ser utilizado para os determinados tipos de atendimentos
(internações clínica, cirúrgica, obstétrica, pediátrica
ou psiquiátrica) e para regimes (hospitalar, hospital-dia
e domiciliar).
Guia SP/SADT - Guia de Serviços
Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia
- formulário padrão a ser utilizado no atendimento a diversos
tipos de eventos: remoção ou pequena cirurgia ou terapias
ou consulta ou exames ou atendimento domiciliar ou SADT
internado ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal
substitutiva (TRS). Compreende os processos de autorização
prévia (desde que necessária) e de execução dos serviços.
A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de
SP/SADT. A opção ”r;SADT internado” deve ser utilizada
quando o paciente em tratamento sob regime de internação
necessitar realizar exames ou terapias em serviço.
Guia
de Solicitação de Internação - formulário padrão
a ser utilizado para a solicitação de
internação de paciente atendido em consulta eletiva ou
não, bem como em remoções, ou mesmo em atendimento domiciliar,
tendo em vista a necessidade de continuidade do tratamento
em regime hospitalar.
Grupo de atendimento
- Consiste em segregar os usuários dos perfis ("Unimed"
e "Auditor"), para que os mesmos possuam visualização
somente de auditorias de um determinado local de atendimento”.
HL7
- Health Level Seven - O HL7, um dos vários
padrões ANSI tem como missão construir padrões para a
troca, gerência e integração de dados clínicos e administrativos
sobre serviços de saúde prestados aos pacientes.
HIPAA - Health Insurance Portability
and Accountability Act - lei americana que
estabelece padrão eletrônico para troca de informações
de eventos em saúde.
Hipótese
diagnóstica - Fase inicial do processo de raciocínio
clínico feito pelo profissional, na qual são levantadas
hipóteses, com algum grau de certeza, sobre o problema
exposto.
Honorário
Individual - Valor a que faz jus o profissional
de saúde pela prestação de serviços
assistenciais a um paciente.
Indicação
clínica - Patologia, sinal ou sintoma que justifica
a solicitação de determinado procedimento.
Informação de saúde identificada
individualmente - qualquer informação sobre
o beneficiário, incluindo dados demográficos, coletada
ou armazenada sobre os eventos assistenciais pela operadora
de plano privado ou pelo prestador de serviços de saúde.
Índice CPOD – Índice de Cariados,
Perdidos e Obturados/Dente - índice recomendado
pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para medir e comparar
a experiência de cárie dentária em populações. Seu valor
expressa a média de dentes com lesões de cárie, ausentes
e restaurados em um grupo de indivíduos.
Internação
cirúrgica - internação objetivada por realização
de ato cirúrgico em paciente em ambiente hospitalar.
Internação
clínica - internação objetivada por realização
de acompanhamento clínico ou diagnóstico em ambiente hospitalar.
Internação
obstétrica - internação objetivada por realização
de acompanhamento, diagnóstico, intervenção de caráter
obstétrico em ambiente hospitalar.
Internação
pediátrica - internação médica voltada para
a manutenção da saúde e para a oferta de cuidados médicos
às crianças desde o nascimento até a adolescência
Internação
psiquiátrica - internação relacionada com a
aplicação de princípios da psiquiatria no cuidado de doentes
mentais.
IBGE – Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística - fundação pública
da administração federal brasileira criado em 1934 que
tem como atribuições desenvolver trabalhos ligados às
áreas de geociências e estatísticas sociais, demográficas
e econômicas, incluindo realizar censos, coordenar os
sistemas estatístico e cartográfico nacionais, coordenar
e consolidar as informações estatísticas e geográficas
nacionais, documentar e disseminar estas informações,
estruturar e implantar um sistema de informações ambientais.
ISO - International Organization
for Standardization - é uma organização não
governamental, articulada sob a forma de federação mundial,
integrada por Organismos Nacionais de Normalização, contando
com um representante por país, que tem como objetivo definir
padronizações em diferentes áreas de conhecimento, através
de seus Comitês Técnicos específicos. Estabelecida em
1947, conta atualmente com 132 membros, sendo 90 participantes,
33 correspondentes e 9 subscritos. O Comitê 215 (ISO/TC
215) tem como objetivo padronizar a informação em saúde,
bem como a tecnologia da comunicação dessas informações
de maneira a promover a compatibilidade e a interoperabilidade
dos sistemas independentes.
Lote de
guia - Agrupamento de guias apresentadas pelo
prestador com numeração unívoca por ele estabelecida.
Medicina
de grupo - empresas ou entidades que operam
Planos Privados de Assistência à
Saúde, oferecendo atendimento médico-hospitalar com hospitais
próprios e/ou rede conveniada, com uma estrutura que inclui
médicos e serviços auxiliares de diagnóstico credenciados,
sob a forma de pré-pagamento.
Mensagens
ou Transações Eletrônicas - mensagem ou transação
eletrônica é um conjunto estruturado de informações trocado
entre atores de diversos setores com a finalidade de solicitar
uma operação ou informar um resultado.
Mensagem
TISS - mensagem ou transação TISS é um conjunto
estruturado de informações trocado entre atores de diversos
setores com a finalidade de solicitar uma operação ou
informar um resultado, seguindo estrutura definida pela
Resolução Normativa nº 114 de 26 de outubro de 2005 da
Agência Nacional de Saúde, que estabelece o padrão TISS.
Modalidade
da operadora - classificação dada às Operadoras
de Plano de Saúde, conforme seu estatuto jurídico, de
acordo com as modalidades definidas pela legislação em
vigor: autogestão, cooperativa médica, cooperativa odontológica,
filantropia, administradora, seguradora especializada
em saúde, medicina de grupo, odontologia de grupo (ver
também definições específicas).
Motivo
de saída - motivos que atestam a saída do paciente
de determinada condição de atendimento ou internação.
Nascido
morto - produto da concepção com 22 semanas
ou mais de gestação, ou pelo menos 500 gramas de peso,
que depois da expulsão ou extração completa do corpo da
mãe, não manifesta qualquer sinal de vida.
Nascido
vivo - é o produto da concepção que imediatamente
após o nascimento, ou seja, depois da expulsão ou da extração
completa do corpo materno, manifesta algum sinal vital,
tal como batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical
ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária,
estando ou não cortado o cordão umbilical e estando ou
não desprendido da placenta.
Nascido
vivo a termo - produto da concepção, com idade
gestacional igual ou superior a 37 semanas, que depois
da expulsão ou da extração completa do corpo materno,
manifesta algum sinal vital, tal como batimentos do coração,
pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos
músculos de contração voluntária, estando ou não cortado
o cordão umbilical e estando ou não desprendido da placenta.
Nascido
vivo prematuro - produto da concepção, com
idade gestacional igual ou inferior a 36 semanas e 6 dias,
que, depois da expulsão ou da extração completa do corpo
materno, manifesta algum sinal vital, tal como batimentos
do coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos
efetivos dos músculos de contração voluntária, estando
ou não cortado o cordão umbilical e estando ou não desprendido
da placenta.
Óbito Fetal
- Óbito fetal é a morte de um produto da concepção, antes
da expulsão ou de sua
extração completa do corpo materno, independente da duração
da gravidez; indica o óbito o fato de que, depois da separação,
o feto não respirar nem dar nenhum outro sinal
de vida,
como batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical
ou movimentos efetivos
dos músculos de contração voluntária.
ÓBITO
neonatal - é o óbito ocorrido entre o período
imediato após o nascimento até 27 dias de vida.
ÓBITO
neonatal precoce - é o óbito ocorrido no período
entre 0 a 6 dias de vida.
ÓBITO
neonatal tardio - é o óbito ocorrido no período
entre 7 a 27 dias de vida.
Odontologia
de grupo - empresas ou entidades que operam,
exclusivamente, planos odontológicos, excetuando-se as
classificadas como cooperativas odontológicas.
OPENEHR
- Eletronic Health Records - Fundação sem fins
lucrativos criada com o propósito de definir padrões abertos
para o desenvolvimento de sistemas de informação em saúde,
com foco no Registro Eletrônico do Paciente.
Operadora de Plano Privado de
Assistência à Saúde - pessoa jurídica constituída
sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa,
ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço
ou contrato de plano privado de assistência à saúde.
OPM
- Órtese, prótese ou material especial utilizado em procedimentos
de atendimento ao paciente.
Medicamentos
especiais - Medicamentos que necessitam autorização
prévia.
Padrão
de comunicação - padrão que define os métodos
para se estabelecer comunicação
entre os sistemas de informação das operadoras de plano
privado de assistência à saúde e os sistemas de informação
dos prestadores de serviços de saúde e a estrutura das
transações eletrônicas.
Padrão
de conteúdo e estrutura - modelo de apresentação
dos eventos assistenciais realizados no beneficiário,
que compreendem as guias, o demonstrativo de retorno e
a estrutura da mensagem a ser compartilhada de forma eletrônica.
Padrão de representação de conceitos
em saúde - conjunto padronizado de terminologias,
códigos e descrições utilizados no padrão TISS.
Padrão
de Segurança - padrão que define métodos para
estabelecer mecanismos de segurança e proteções administrativas,
técnicas e físicas para impedir o acesso eletrônico ou
manual impróprio à informação de saúde conforme normas
técnicas estabelecidas por órgãos competentes.
Padrão TISS
- Troca de Informação em Saúde Suplementar. Padrão de
comunicação entre Prestadores de Serviços em Saúde e Operadoras
do mesmo segmento. Está dividio em 4 segmentos: Padrão de Comunicação, Padrão
de Segurança, Padrão de Conteúdo e Estrutura e Padrão
de Domínio.
Pequena
Cirurgia - procedimento cirúrgico de pequeno
porte, que, por conta de sua baixa complexidade, pode
também ser realizado fora do ambiente hospitalar.
Plano
privado de assistência à saúde - prestação
continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais,
contratada por pessoa física ou jurídica, a preço pré
ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade
de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde,
pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais
ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes
ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada,
visando à assistência médica, hospitalar e odontológica
e a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora
contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao
prestador, por conta e ordem do beneficiário.
Plano
de tratamento odontológico - tem como objetivo
explicar as várias possibilidades de tratamento ao paciente,
registrando os procedimentos propostos com a descrição
minuciosa dos materiais a serem utilizados nos elementos
dentários e as regiões bucais envolvidas.
Prestador
- pessoa física ou
jurídica, autorizada por entidade de classe regulamentada
a executar ações e/ou serviços de saúde, coletiva ou individual,
que prestam serviço às operadoras de plano privado de
assistência à saúde.
Primeira
consulta - Primeira consulta no ano civil.
Caso seja a primeira consulta e ao mesmo tempo seja referenciada
por outro profissional, constitui-se uma consulta referenciada.
Procedimento
- Ato isolado ou conjunto de atos de atenção à saúde prestado
ao beneficiário de um plano de saúde por profissional
ou serviço de saúde qualificado, assim como medicamentos
e outros insumos terapêuticos.
Procedimento
em série - é um procedimento de uso seriado
e/ou contínuo por período de tempo determinado ou não
para tratamento através de seções determinadas.
Profissional
contratado - é o profissional contratado para
prestar serviços de saúde.
Pode se
tratar tanto de pessoa física quanto pessoa jurídica,
cooperativa profissional, hospital ou clínica. O profissional
contratado pode delegar a execução do serviço a um outro
profissional habilitado devidamente identificado.
Profissional
executante - profissional responsável pela
execução do serviço de saúde prestado ao beneficiário.
O profissional executante será sempre identificado como
pessoa física ou pessoa jurídica sendo possuidor de registro
em conselho profissional.
Profissional
solicitante - profissional responsável pela
solicitação de determinado procedimento de saúde a ser
prestado ao beneficiário.
Prorrogação
- é uma solicitação de realização de serviço médico-hospitalar
extra a uma solicitação anteriormente realizada, a fim
de prestar outros serviços não previstos em decorrência
de agravo ou sempre que houver necessidade. Utilizado
para pacientes em regime de internação.
Protocolo
- agrupamento de guias do mesmo tipo ou diferentes, no
âmbito da operadora, identificado por um identificador
unívoco. É o comprovante de recebimento pela operadora
de um lote de guias.
Rede
credenciada - grupo de prestadores de serviços
médico-hospitalares que mantêm relacionamento comercial
com operadora de plano de saúde com o objetivo de prestar
assistência aos beneficiários de plano de saúde.
Regime
de Internação - definição da forma de internação:
· regime domiciliar - Conjunto de ações integradas, sistematizadas,
articuladas e regulares desenvolvidas pela equipe de saúde
no domicílio, com o objetivo de promover e/ou restabelecer
a saúde de pessoas em seu contexto socioeconômico, cultural
e familiar, caracterizadas pela atenção em tempo integral
ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade
de tecnologia especializada. Inclui visita domiciliar,
consulta de profissional de nível superior no domicílio,
o planejamento e a realização de procedimentos.
Regime hospitalar
- regime de internação em que o paciente recebe o atendimento em ambiente hospitalar;
Regime hospital-dia
- forma de assistência intermediária entre a internação
e o atendimento ambulatorial para realização de procedimentos
clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos, que
requeiram a permanência do paciente na Unidade por um
período máximo de 12 horas.
Registro
da ANS - número de 6 dígitos que identifica
o registro da operadora de plano de saúde junto à ANS.
Remoção
- é o deslocamento do paciente utilizando-se uma unidade
móvel apropriada de uma unidade de atendimento para outra.
SP/SADT
- Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico
e Terapia: Serviços e/ou exames e/ou terapias realizados
em âmbito ambulatorial.
SADT Internado
- serviços, exames ou terapias executados em paciente
em regime de internação.
Segmentação
assistencial - segmentação assistencial é o
enquadramento dos planos decorrente
da combinação de coberturas do mesmo. De acordo com a
legislação, uma operadora de planos de saúde pode oferecer
diversos tipos de cobertura, sendo obrigatório o Plano
Referência e facultada a oferta das segmentações apresentadas
a seguir, de acordo com as exigências mínimas definidas
pela Agência Nacional de Saúde:
• Ambulatorial
• Hospitalar
com obstetrícia
• Hospitalar
sem obstetrícia
• Odontológico
• Referência
• Hospitalar
com obstetrícia + Ambulatorial
• Hospitalar
sem obstetrícia + Ambulatorial
• Ambulatorial
+ Odontológico
• Hospitalar
com obstetrícia + Odontológico
• Hospitalar
sem obstetrícia + Odontológico
• Hospitalar
com obstetrícia + Ambulatorial + Odontológico
• Hospitalar
sem obstetrícia + Ambulatorial + Odontológico
Os planos
de saúde também podem ser agrupados, com relação à segmentação
assistencial em:
• Planos
de assistência médica (que podem incluir assistência ambulatorial,
hospitalar com ou sem
obstetrícia e odontológica);
• Planos
exclusivamente odontológicos (apenas assistência odontológica).
Seguradora
especializada em saúde - sociedades seguradoras
autorizadas a operar planos de saúde, desde que estejam
constituídas como seguradoras especializadas nesse seguro,
devendo seu estatuto social vedar a atuação em quaisquer
outros ramos ou modalidades.
Senha
de autorização - número identificador utilizado
para mapear uma autorização de realização de determinado
serviço anteriormente solicitado pelo prestador de serviço.
SIB
- Sistema de Informação de Beneficiários -
é
o sistema que as operadoras de planos privados de saúde
utilizam para enviar, mensalmente, os dados de atualização
cadastral de seus beneficiários. O envio desses dados
é regulamentado pela Resolução Normativa nº 295, de 9
de maio de 2012 e pela Instrução Normativa IN nº 46/DIDES,
de 25 de março de 2011.
SIH
- Sistema de Informação Hospitalar - sistema
do Ministério da Saúde que registra as
informações acerca dos atendimentos de internação e gera
as informações financeiras para efetuar o pagamento dos
serviços prestados pelos hospitais públicos e conveniados
ao SUS.
SIM
- Sistema de Informação de Mortalidade - o
Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) é um sistema
de vigilância epidemiológica nacional, criado pelo Ministério
da Saúde, cujo objetivo é captar dados sobre os óbitos
do país a fim de fornecer informações sobre mortalidade
para todas as instâncias do sistema de saúde. O documento
de entrada do sistema é a Declaração de Óbito (DO), padronizada
em todo o território nacional.
SINAN - Sistema de Informações
de Agravos de Notificação - sistema criado
pelo Ministério da Saúde para a notificação e investigação
de casos de doenças e agravos que constam da lista nacional
de doenças de notificação compulsória (Portaria GM/MS
Nº 2325 de 08 de dezembro de 2003), sendo facultado a
estados e municípios incluir outros problemas de saúde
importantes em sua região. Coleta transmite e dissemina
dados gerados rotineiramente pelo sistema de vigilância
epidemiológica das três esferas de governo, fornecendo
informações para análise do perfil da morbidade.
SINASC - Sistema de Informações
de Nascidos Vivos - sistema do Ministério da
Saúde que reúne informações epidemiológicas referentes
aos nascidos vivos informados em todo território nacional
por meio da Declaração de Nascimento (DN).
SIP
- Sistema de Informação de Produtos - tem como
objetivo acompanhar a assistência de serviços prestadas
aos beneficiários de planos de saúde. Obs. Utiliza protocolo
PTA;
SBIS
- Sociedade Brasileira de Informática em Saúde. Organização
não governamental que tem como objetivo promover o desenvolvimento
de todos os aspectos de tecnologia da informação aplicada
à saúde.
Solicitação de Proposta de Modificação
(SOP – TISS) - modelo de solicitação de modificação
do padrão TISS a ser adotado por aquelas entidades, instituições,
pessoas físicas ou jurídicas interessadas em sugerir mudanças
no padrão proposto pela ANS.
Tabela
AMB - ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA - tabela
de procedimentos médicos emitida pela Associação Médica
Brasileira que registra e classifica todos os possíveis
procedimentos médicos disponíveis, utilizada como base
de contratualização entre prestadores e planos privados
de saúde. Esta tabela sofre revisões periódicas sendo
as mesmas nomeadas pelo ano em que foram implantadas (Tabela
AMB90; AMB92, AMB96).
Tabela CIEFAS - Comitê de Integração
de Entidades Fechadas de Assistência à Saúde
- tabela de procedimentos médicos emitida pelo CIEFAS
utilizada como base de contratualização entre prestadores
e seus associados.
Tabela
CBHPM – Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos
- tabela de procedimentos
elaborada pelas entidades médicas com objetivo de servir
como padrão mínimo e ético de remuneração dos procedimentos
médicos para o Sistema de Saúde Suplementar. As entidades
médicas que utilizam esta tabela são: Associação Médica
Brasileira, Sociedades de Especialidade, Conselho Federal
de Medicina e Federação Nacional dos Médicos.
Tabela
de Domínio - tabela que define um conjunto
limitado de dados para ser utilizado para determinado
fim.
Tabela
de Valoração - Tabela com códigos, regras,
conceitos e definições utilizadas para atribuir
valores aos seus itens.
Tabela VRPO
– Tabela de Valores de Referência para Procedimentos Odontológicos:
tabela elaborada pela Comissão Nacional de Convênios e
Credenciamentos (CNCC) que contém os valores mínimos de
referência para procedimentos odontológicos e considera
fatores como custos fixos, os custos variáveis, a honorário
profissional, dentre outros.
Terapias
- atendimento a paciente utilizando qualquer método de
tratamento, de caráter eletivo, urgência ou emergência.
Tipo de
alta - tipificação da saída do paciente de
determinada condição de atendimento ou internação. Ver
também Alta.
Tipo
de atendimento -tipificação do atendimento
ambulatorial do padrão TISS realizado em beneficiário
de plano de saúde privado.
Tipo
de contratação do plano - é a forma apresentada
pela Operadora quanto à cobertura numérica do plano de
saúde. Assim, os planos são apresentados quanto à forma
de sua contratação em:
• Individual
ou Familiar: contrato assinado entre um indivíduo e uma
operadora de planos de saúde para assistência à saúde
do titular do plano (individual) ou do titular e de seus
dependentes (familiar).
• Coletivo:
contrato assinado entre uma pessoa jurídica e uma operadora
de planos de saúde para assistência à saúde da massa de
empregados/funcionários, ativos/inativos, ou de sindicalizados/associados
da pessoa jurídica contratante.
• Com patrocinador:
planos contratados por pessoa jurídica com mensalidade
total ou parcialmente paga à operadora pela pessoa jurídica
contratante. Inclui também os contratos mantidos por autogestão
em que o beneficiário paga parcialmente a mensalidade.
• Sem patrocinador:
planos contratados por pessoa jurídica com mensalidade
integralmente paga
pelo beneficiário diretamente à operadora.
Tipo de
doença - classificação da doença motivo do
atendimento de acordo com a tabela de domínio específica.
TISS
- Entende-se por TISS o padrão estabelecido pela ANS para
a Troca de Informação em Saúde Suplementar, com o objetivo
principal de padronizar as trocas eletrônicas de informações
administrativas e financeiras a fim de aprimorar a eficiência
e efetividade do sistema de saúde suplementar. A Resolução
Normativa nº 114/2005 determina a adoção do padrão TISS
por parte das operadoras de planos privados de assistência
à saúde e dos prestadores de serviço TISSnet: ferramenta
para o gerenciamento da fila de mensagens eletrônicas
trocadas entre as operadoras de plano de saúde e os prestadores
de serviços. Instrumento informatizado para viabilizar
a troca de informação eletrônica pelo padrão TISS. Em
consonância com a política do Governo Federal de utilização
de software livre, o TISSnet foi desenvolvido em linguagem
Java, atendendo desta forma tendências tecnológicas relativas
à interoperabilidade e portabilidade entre plataformas.
UN/EDIFACT
- Comissão de Economia das Nações Unidas para a Europa
(United Nations Economic
Commission for Europe). É uma das cinco comissões regionais
das Nações Unidas para elaborar e harmonizar convenções,
normas e padrões para diversas áreas,
como estatística,
meio ambiente, transporte, comércio, indústria.
XML
– Extend Markup Language - Padrão utilizado
para publicar, armazenar e distribuir informação estruturada,
independente de plataforma tecnológica.
XML / Schema
– Estrutura utilizada para validação de informações constantes
em arquivos / mensagens
eletrônicas no padrão XML através de arquivos.xsd.
Faturamento
Eletrônico próprio: Definição
dada para os Prestadores / Cooperados que realizam seu
faturamento a partir da utilização de um Sistema de Gestão
próprio (fornecido por terceiro).
Acessar
representação em processo.
Faturamento
Eletrônico com SAW: Definição
dada para Prestadores / Cooperados que realizam seu faturamento
exclusivamente a partir da utilização do SAW - Sistema
de Atendimento Web.
Acessar
representação em processo
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