Referências

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multimídia

Permite a recuperação das informações do Beneficiário a partir do preenchimento do código do Beneficiário (código da operadora + código do beneficiário);

1. Há 3 tipos de identificação de Beneficiários:

• Manual;

• Com Cartão Magnético;

• Com Leitura Biométrica;

2. A identificação por meio de preenchimento manual é habilitada pelo perfil Administrador na edição do cadastro do usuário.

3. A identificação manual (a partir do fornecimento dos dados da Unimed+Beneficiário) pode ser definida por usuário ou por Local de Atendimento. A definição por usuário prevalecerá a do Local de Atendimento;

4. O código do Beneficiário é composto de 13 posições, conforme abaixo       

 XXXXYYYYYYYYYYYY Z

X – Código da operadora.

Y – Identificação do beneficiário na operadora.

Z – Digito verificador.

5. O sistema permite a utilização combinada de elegibilidade, ou seja, é possível utilizar autenticação Biométrica + Leitora de Cartão Magnético.

1. O sistema não permitie a identificação manual caso o parâmetro "Permitir digitar o código do Beneficiário" esteja definido com o valor "Não", esta parametrização é feita pelo perfil Administrador;

Referência

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multimídia

Permite a recuperação das informações do Beneficiário a partir da captura de informações do Cartão Magnético do Beneficiário.

1. Há 3 tipos de identificação de Beneficiários:

• Manual;

• Com Cartão Magnético;

• Com Leitura Biométrica;

2. A identificação por meio de leitura de cartão magnético é habilitada pelo perfil Administrador na edição do cadastro do usuário.

3. A leitura de cartão do Beneficiário pode ser habilitada  por usuário ou por Local de Atendimento. A definição por usuário prevalecerá a do Local de Atendimento;

4. O código do Beneficiário é composto de 13 posições, conforme abaixo:

       XXXXYYYYYYYYYYYY Z

X – Código da operadora.

Y – Identificação do beneficiário na operadora.

Z – Digito verificador.

5. O sistema permite a utilização combinada de elegibilidade, ou seja, é possível utilizar autenticação Biométrica + Leitora de Cartão Magnético.

1. As guias registradas com a utilização de cartão magnético com data de validade expirada, serão  possivelmente negadas pelo sistema de gestão, considerando as regras definidas;

2. A operação pode não funcionar corretamente caso a tarja do cartão magnético esteja danificada.

Referência

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multimídia

Permite o cadastro de uma digital do Beneficiário durante o registro de guias de atendimento, a partir do equipamento de leitura biométrica instalado no ambiente do Prestador ou Unimed.

1. Combinação de Tipos de Autenticação

• O sistema permite a utilização combinada de elegibilidade, ou seja, é possível utilizar autenticação Biométrica + Leitora de Cartão Magnético ou digitação manual do código do Beneficiário;

2. Parametrização de acessos do prestador

• O Cadastro de Biometria é habilitado pelo perfil Administrador na definição de acesso do usuário ou do Local de Atendimento e/ou usuário;

3. O sistema permite o cadastro de apenas uma digital por beneficiário;

1. O módulo de Biometria não pode ser utilizado por alguns Beneficiários ou em alguns casos;

2. O sistema não permitie o cadastro de Biometria caso o parâmetro de utilização de Biometria esteja definido como "Não";

3. Somente é possível utilizar esse mecanismo de identificação com equipamento de leitura biométrica homologado;

4. Caso o usuário não possua digital legível ou por outro motivo qualquer que impossibilite a execução da autenticação biométrica, o usuário pode acionar a opção Isenção Biométrica;

5. O ambiente de execução Java deve estar instalado.

Referência

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multimídia

Permite a autenticação do beneficiário durante o registro de guias e realização de procedimentos por meio de equipamentos de leitura biométrica.

1. Há 3 tipos de identificação de Beneficiários:

• Manual;

• Com Cartão Magnético;

• Com Leitura Biométrica;

2. A identificação por meio de leitura biométrica é habilitada pelo perfil Administrador na edição do cadastro do usuário.

3. A autenticação por leitura biométrica pode ser habilitada  por usuário ou por Local de Atendimento. A definição por usuário prevalecerá a do Local de Atendimento;

4. O código do Beneficiário é composto de 13 posições, conforme abaixo:

       XXXXYYYYYYYYYYYYZ

X – Código da operadora.

Y – Identificação do beneficiário na operadora.

Z – Dígito verificador.

1. O sistema pode não identificar o beneficiário a partir da leitura biométrica em  casos como:

• Crianças com idade inferior a 6 anos;

• Idosos com idade superior a 60 anos;

• Beneficiários sem digitais legíveis.

Referência

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Instruções de Preenchimento

Ver Restrições de operações disponíveis por Status

Help Multimídia

O preenchimento da guia no SAW é o mesmo da guia em meio físico. O sistema oferece algumas facilidades para o usuário.

Os campos em branco deverão ser preenchidos obrigatoriamente, os demais campos (em verde) terão seu preenchimento opcional.

No registro da Guia são utilizados as tabelas de procedimentos

1. Registro de Guias de Consulta Eletiva

• Uma Guia de Consulta Eletiva deve conter necessariamente os dados do beneficiário, os dados do contratado, dados do atendimento / procedimento realizado;

2. Autorização automática da Consulta Eletiva

• Ao registrar uma Guia de Consulta Eletiva o mesma será autorizada automaticamente pelo sistema.

3. Tabela de CBO

• No registro de Guias de Consulta Eletiva deve ser informado o executante dos procedimentos que por sua vez deve ter seu Código de Classificação Brasileira de ocupações selecionado;

4. Tabela de Procedimentos

• Ao registrar um procedimento em uma Guia de Consulta Eletiva deve ser selecionado a "Tabela de Procedimentos" e o "Código do Procedimento";

5. Tipos de Guias TISS

1- Consulta Eletiva;

2- SP/SADT;

3- Honorário Médico;

4- Resumo de Internação;

5- Internação;

6- Outras Despesas.

1. A guia de Consulta Eletiva é utilizada somente para o cadastramento de consultas de caráter eletivo. Consultas de emergência deverão ser solicitadas na guia de SP/SADT (Serviço Profissional -Serviço Auxiliar em Diagnóstico e Terapia);

2. No momento do cadastro de uma Guia de Consulta Eletiva o sistema executa uma série de validações referentes ao beneficiário e ao prestador executante. Caso alguma das validações apresente erro o sistema não executa o procedimento de autorização automática.

3. As validações que impedem a autorização dos procedimentos são:

• Elegibilidade do beneficiário (validade, plano, cobertura, rede de atendimento, carência, etc).

Referência

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

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Instruções de Preenchimento

Ver Restrições de operações disponíveis por Status

A guia de SP/SADT é utilizada para consultas em pronto-socorro, solicitação de qualquer tipo de SADT ou procedimentos, bem como materiais, medicamentos, taxas e equipamentos em situações que não impliquem em internação.

É utilizada também para SADT ou procedimentos em pacientes internados, assim como para consultas de referência e consultas em pronto-socorro.

Alguns eventos onde deve ser utilizada a Guia SP/SADT :

remoção, pequena cirurgia, terapias, consulta com procedimentos, exames, atendimento domiciliar, SADT internado ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS).

Compreende os processos de autorização, desde que necessária, e de execução dos serviços. A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT.

O preenchimento da guia no SAW é o mesmo da guia em meio físico. O sistema procura oferecer algumas facilidades para o usuário.

Os campos em branco deverão ser preenchidos obrigatoriamente, os demais campos (em verde) terão seu preenchimento opcional.

1. Registro de Guias de SP/SADT

• Uma Guia de SP/SADT deve conter necessariamente os dados do beneficiário, os dados do contratado solicitante, dados da solicitação / procedimentos e exames solicitados, dados do contratado executante, dados do atendimento, consulta referência, procedimentos e exames realizados, OPM solicitados, OPM utilizados;

2. Tabela de CBO

• No registro de Guias de SP/SADT deve ser informado o executante dos procedimentos que poder sua vez deve ter seu Código de Classificação Brasileira de Ocupações selecionado;

3. Autorização automática de procedimentos

• Ao registrar uma Guia de SP/SADT a mesma será autorizada automaticamente pelo sistema.

4. Tabela de Procedimentos

• Ao registrar um procedimento em uma Guia de SP/SADT deve ser selecionado a "Tabela de Procedimentos" e o "Código do Procedimento";

5. Tipos de Guias TISS

1- Consulta Eletiva;

2- SP/SADT;

3- Honorário Médico;

4- Resumo de Internação;

5- Internação;

6- Outras Despesas.

1. A guia de SP/SADT não deve ser utilizada para consultas de caráter eletivo;

2. No momento do cadastro de uma Guia de SP/SADT o sistema executa uma série de validações referentes ao beneficiário, ao prestador executante e aos porcedimentos solicitados. Caso as validações apresentem algum erro, o sistema não executa o procedimento de autorização automática. Esses procedimentos são:

• Elegibilidade do beneficiário (validade, plano, cobertura, rede de atendimento, carência, etc)

• Aptidão da execução dos procedimentos pelo prestador executante;

• Restrições referente aos serviços solicitados;

3. As Guias de SP/SADT serão encaminhadas para auditoria quando qualquer dos procedimentos solicitados requerer análise prévia, esse comportamento é definido por meio de parametrização pela Unimed do beneficiário.

Referência

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multmídia

Instruções de Preenchimento

Ver restrições de operações disponíveis por Status

A guia de Internação é utilizada para solicitação / autorização de internação em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar.

É o formulário padrão a ser utilizado para a solicitação de internação de paciente atendido em consulta eletiva ou não, bem como em remoções, ou mesmo em atendimento domiciliar, tendo em vista a necessidade de continuidade do tratamento em regime hospitalar.

O preenchimento da guia no SAW é o mesmo da guia em meio físico. O sistema procura oferecer algumas facilidades para o usuário.

Os campos em branco deverão ser preenchidos obrigatoriamente, os demais campos (em verde) terão seu preenchimento opcional.

1. Cadastro de Guia de Internação

• Só é possível cadastrar uma guia de solicitação de internação, solicitando obrigatoriamente pelo menos um tipo de diária;

2. Prorrogação da Solicitação de Internação

• A solicitação de prorrogação só poderá ser feita quando a solicitação de internação se encontrar nos status AUTORIZADA ou AUTORIZADA PARCIALMENTE. Para prorrogar a solicitação clique no botão Prorrogar na barra de ações da guia autorizada.

3. Tipos de Guias TISS

1- Consulta Eletiva;

2- SP/SADT;

3- Honorário Médico;

4- Consulta;

5- Internação;

6- Outras Despesas.

1. Guias de Honorário Individual só podem ser vinculadas a guias de Solicitação de Internação. Não podem ser vinculadas a guias de SP/SADT ou quaisquer outras guias.

Referência

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multimídia

Instruções de Preenchimento

A Guia de Resumo de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a finalização do faturamento da internação.

O preenchimento da guia no SAW é o mesmo da guia em meio físico. O sistema procura oferecer algumas facilidades para o usuário.

Os campos em branco deverão ser preenchidos obrigatoriamente, os demais campos (em verde) terão seu preenchimento opcional.

1. Cadastro de Guia de Resumo de Internação

• Só é possível cadastrar uma guia de resumo de internação localizando uma guia de internação com o status de: Autorizada, Autorizada Parcial para o Beneficiário informado;

• Deve ser descrito pelo menos um tipo de procedimento ou exames realizados e um prestador da equipe;

• Para finalizar o registro da guia de resumo de internação é preciso informar a data e hora da internação, motivo da saída e tipo de faturamento.

2. Pesquisar Guia de Solicitação

• Para pesquisar a guia de solicitação é preciso definir o tipo da guia como Internação e informar Número da Guia e/ou o Código do Beneficiário ou número da carteirinha do beneficiário na tela de Pesquisa de Guia Principal.

1. No caso dos honorários quando cobrados diretamente pelos profissionais, deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual

2. No caso de SADTs quando cobrados diretamente pelos terceirizados deve-se utilizar a Guia de SP/SADT.

Referência

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Instruções de Preenchimento

Help Multimídia

A Guia de Honorário Individual é um formulário padrão a ser utilizado para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação e SP/SADT, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional.  

O preenchimento da guia no SAW é o mesmo da guia em meio físico. O sistema procura oferecer algumas facilidades para o usuário.

Os campos em branco deverão ser preenchidos obrigatoriamente, os demais campos (em verde) terão seu preenchimento opcional.

1. Cadastro de Guia de Honorário Individual:

• Só é possível cadastrar uma guia de honorário individual localizando uma guia de internação ou uma guia SP/SADT com o status de: Autorizada, Autorizada Parcial para o Beneficiário informado;

• Os campos Código do Contratado Executante, Nome do Contratado Executante, Nome do Profissional Executante, Grau de Participação, Conselho Profissional, CRM do Profissional Executante, Unidade Federativa do CRM do Profissional Executante, Data de Assinatura do Médico são obrigatórios.

• Deve ser descrito pelo menos um tipo de procedimento realizado;

2. Pesquisar Guia de Solicitação

• Para pesquisar a guia de solicitação é preciso definir o tipo da guia (SP/SADT ou Internação) e informar Número da Guia e/ou o Código do Beneficiário ou número da carteirinha do beneficiário na tela de Pesquisa de Guia Principal.

1. A guia de Honorário Individual só deve ser utilizada para pagamentos de contas diretamente para o prestador executante do procedimento realizado.

Referência

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Instruções de Preenchimento

Help Multimídia

A solicitação de Prorrogação é utilizada para prorrogar o atendimento do paciente descrevendo os procedimentos necessários.

É o formulário padrão a ser utilizado para a prorrogação de atendimento das guias de internação com status AUTORIZADA e AUTORIZADA PARCIAL.

O preenchimento da solicitação  no SAW é o mesmo em meio físico. O sistema procura oferecer algumas facilidades para o usuário.

Os campos em branco deverão ser preenchidos obrigatoriamente, os demais campos (em verde) terão seu preenchimento opcional.

1. Solicitar Prorrogação

• Só é possível solicitar prorrogação, após a abertura de uma guia de internação.

2. Prorrogação da Solicitação de Internação

• A solicitação de prorrogação só poderá ser feita quando a solicitação de internação se encontrar nos status AUTORIZADA ou AUTORIZADA PARCIALMENTE. Para prorrogar a solicitação clique no botão Prorrogar na barra de ações da guia autorizada.

3. Tipos de Guias TISS

1- Consulta Eletiva;

2- SP/SADT;

3- Honorário Médico;

4- Consulta;

5- Internação;

6- Outras Despesas.

1. Solicitações de Prorrogação só podem ser vinculadas a Solicitação de Internação. Não podem ser vinculadas a guias de SP/SADT ou quaisquer outras guias.

Referência

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multimídia

Instruções de Preenchimento

Ver Restrições de operações disponíveis por Status

A guia de outras Despesas é utilizada para discriminação de materiais,

medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informados na guia

principal.

É formulário padrão a ser utilizado nos casos de apresentação do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação),

não existindo por si só.

O preenchimento da guia no SAW é o mesmo da guia em meio físico. O sistema procura oferecer algumas facilidades para o usuário.

Os campos em branco deverão ser preenchidos obrigatoriamente, os demais campos (em verde) terão seu preenchimento opcional.

1. Cadastro de Guia Outras Despesas

• Só é possível cadastrar uma guia de Outras despesas após escolher uma guia principal (SP-SADT ou Resumo de Internação).

1. Guias de outras Despesas  só podem ser vinculadas a guias de Solicitações de (SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação).

Referências

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multimídia

Permite recuperar as informações dos dados do beneficiário, preenchendo todos os campos com os dados do beneficiário e dados do contratado executante numa nova guia.

1. Os dados recuperados de uma Guia não ficam disponíveis para alteração.

2. Está disponível somente  para os logins que não utilizam Biometria/ Leitor de Cartão.

1. Só é possível utilizar essa operação nas Guias SP-SADT.

• Ver Restrições de  status Disponíveis na Guia de SP/SADT.

Referências

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Permite realizar o cancelamento de Guias (TISS) registradas no sistema SAW.

1. Cancelamento de Guias / Status x Operação:

• Após cancelar uma Guia no SAW, o sistema altera automaticamente o status da Guia para CANCELADA.

2. Somente o login que solicitou a Guia pode cancelá-la.

1. Não é permitido o cancelamento de Guias sem fornecer o motivo do cancelamento.

2. Não é permitido cancelar uma guia solicitada  por um  prestador que não seja o mesmo que a solicitou.

3. Só é permitido o cancelamento da Guia com status Autorizada e Autorizada Parcial, quando a mesma não constar no lote de faturamento ou faturada.

Referências

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multimidia

Permite imprimir Guias de procedimentos preenchidos registradas no sistema SAW.

1.  É disponibilizado a ação IMPRIMIR somente para as guias com status:            

• Aguardando;

• Autorizada;

• Autorizada Parcial;

• Cadastrada e

• Cancelada.

2. A disponibilização da operação de Imprimir é configurada para cada Local de Atendimento.

1. Não é possível imprimir Guia que esteja com status diferente dos citados na Regra1.

2. A operação imprimir é  disponibilizada e apresentada ao usuário após a configuração das Permissões  do Local de Atendimento.  Essa configuração / parametrização é executada pelo perfil Administrador.

Referências

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multimídia

Permite alterar Guias (TISS)registradas no SAW e ainda não finalizadas.

1. Alterações permitidas por status

As alterações permitidas variam de acordo com o status da guia:

1. As Guias TISS só podem ser alteradas ou canceladas pelo usuário do login que a cadastrou, e essas alterações somente poderão ser realizadas antes que as mesmas sejam incluídas em um lote de faturamento.

2. Não é permitido o cancelamento de Guias sem fornecer o motivo do cancelamento.

3. Não é permitido cancelar uma guia solicitada  por um  prestador que não seja o mesmo que a solicitou.

4. Só é permitido o cancelamento da Guia com status Autorizada e Autorizada Parcial, quando a mesma não constar no lote de faturamento ou faturada.

Definições TISS

Existem 6 tipos de Guia TISS, onde 3 delas são de atendimento e as demais de complemento:

1. Consulta Eletiva: A Guia de Consulta Eletiva deve ser utilizada exclusivamente na execução de consultas sem procedimento.

2. SP/SADT: deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, pequena cirurgia, terapias, consulta com procedimentos, exames, atendimento domiciliar, SADT internado ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). Compreende os processos de autorização, desde necessária, e de execução dos serviços. A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT.

A Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) deve ser utilizada das seguintes formas:

Solicitação:

Para o médico solicitar, se necessário, qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento, em situações que não impliquem em internação. Isto elimina qualquer outro tipo de papel, mesmo os receituários em que os médicos estão acostumados a fazer estas solicitações. Se a operadora for emitir uma guia autorizando qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento (à exceção das internações) deverá utilizar esta guia;

Para a solicitação de consulta de referência (consulta realizada por indicação de outro profissional, de mesma especialidade ou não, para continuidade de tratamento);

No caso de autorização de OPM e medicamentos especiais a operadora poderá a seu critério emitir uma nova guia ou algum documento complementar comprovando a autorização.

Execução:

Para realização de consulta de referência e consultas com procedimento. Se todo fluxo da operadora for em papel e manual, o prestador enviará no mesmo documento de solicitação os dados da execução para cobrança. Qualquer tipo de SADT ou procedimento, OPMs e medicamentos especiais executados, não internados, são registrados na guia de SP/SADT.

Para cobrança individual de honorários de procedimentos realizados em equipe, incluindo o grau de participação conforme tabela de domínio.

3. Honorário Individual: A Guia de Honorário Individual é um formulário padrão a ser utilizado para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação e SP/SADT, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional. Só é possível cadastrar uma guia de honorário individual a partir de uma guia de internação ou SP/SADT com o status de: Autorizada ou Autorizada Parcial;

4. Resumo de Internação: é utilizada para realizar a cobrança de de Guias de Internação, e pode ser definida como total ou parcial;

5. Internação: é utilizada para solicitação / autorização de internação em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar ;

6. Outras Despesas: A guia de outras Despesas é utilizada para especificar materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informados na guia principal. Somente é possível cadastrar uma guia de Outras despesas após vinculá-la uma guia principal (SP-SADT ou Resumo de Internação) .

Referências

Descrição

Regras

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Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multimidia

Permite informar dados do beneficiário para definir o número de telefone que receberá o SMS com o status das solicitações originadas de guias SP/SADT, Consulta Eletiva e Internação que estejam em processo de auditoria.

1. Para o envio de SMS ocorrer é necessário habilitar o envio no formulário de cadastro dos dados do beneficiário.

2. Somente após encerrar a solicitação em auditoria será enviada a mensagem SMS.

3. Ocorre o envio de SMS somente nas Guias: SP/SADT, Consulta Eletiva e guias de Internação.

4. Somente as Guias com status Aguardando disponibiliza essa operação.

1. Só é permitido o envio de  SMS para as Guias  SP/SADT, Consulta Eletiva e   guias de Internação.

2. Só é permitido o envio de SMS para as Guias em auditoria, status Aguardando e  após encerrar a solicitação.

Referências

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multimídia

Permite a consulta detalhada aos dados do beneficiário, inclusive com links de acesso a consulta de dependentes, consulta de carências e coberturas, consulta de produtos e benefícios, consulta aos dados financeiros, consulta a dados do contrato, Cadastrar uma Liminar e Visualizar Ocorrências do Beneficiário.

1. Status do cadastro do Beneficiário:

•  Ativo;

•  Inativo;

•  Excluído;

•  Suspenso;

2. Filtros de Consulta

• O sistema permite realizar consultas a partir do código da carteira, pelo nome do beneficiário, pela data de nascimento ou somente pelo  código do beneficiário no padrão PTU - Módulo 11.

3. Ocorrências do Beneficiário

• O sistema permite somente a visualização  de Ocorrências do Beneficiário.

4. As opções do filtro de consulta são definidas a partir da parametrização do local de atendimento.

1. É permitido realizar  consulta somente  a partir do nome do beneficiário, a partir da data de nascimento  e a partir do código do beneficiário conforme padrão PTU - Módulo 11.

2. Não é possível realizar uma consulta caso não esteja parametrizado o Local de Atendimento definindo as opções do filtro para a consulta.

Referências

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multimídia

Permite consultar a lista com nome, sexo, Data de Nascimento, Data de Inclusão, Data de Exclusão e Status   dos Dependentes do Beneficiário.

Há um link no Código do Dependente   disponibilizando  os detalhes do Dependente (Dados Cadastrais e Restrições Diárias).

É disponibilizado um link para Detalhes do Beneficiário Titular.

1. As opções do filtro de consulta são definidas a partir da parametrização do local de atendimento.

1. Não é possível realizar uma consulta caso não esteja parametrizado o Local de Atendimento definindo as opções do filtro para a consulta.

Referências

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multimídia

Permite consultar os Produtos e Benefícios disponibilizados / fornecidos pelo Plano do Beneficiário, a partir da consulta de Beneficiários.

É disponibilizado um formulário com a descrição, código dos produtos disponíveis para o Beneficiário e o Tipo que define o produto ou Beneficio do Plano.

1. Tipos de Produtos e Serviços:

• Os tipos de Produtos do Plano são definidos pelos serviços extras que serão adicionados.

• Os tipos de Benefícios do Plano são definidos pelos benefícios que o Plano disponibiliza para o Beneficiário.

n/a

Referências

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multimídia

Permite consultar a situação financeira do Beneficiário fornecidos pelo Plano do Beneficiário, a partir da consulta de Beneficiários.

É disponibilizado um formulário com o Nome do Beneficiário, Referência, Valor, Vencimento, Data do Pagamento, Status, Situação do Pagamento e Observação.

1. Após efetuar o pagamento é disponibilizado no formulário a data do pagamento, o status é alterado para "Liquidado" e caso tenha sido efetuado em  atraso  é informado os dias na Situação do Pagamento.

n/a

Referências

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multimídia

Permite consultar as ocorrências registradas pelo Beneficiário do Plano e as do Contrato, a partir da consulta a Beneficiários.

É disponibilizado um formulário com as ocorrências do Beneficiário e outro com as ocorrências do Contrato.

O Beneficiário visualiza as ocorrências que um prestado ou o Contrato registrou para ele com as informações: Nome do Beneficiário, Código, Natureza, Descrição, Operador e Data do registro.

1. As ocorrências disponíveis para cada Beneficiário é individual e visualizada somente pelo Beneficiário destinado.

n/a

Referências

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multimídia

Permite consultar os dados de Restrições e Diárias do Beneficiário a partir da consulta de Beneficiários.

n/a

n/a

Referências

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multimídia

Permite consultar as Carências e Coberturas do Beneficiário a partir da seleção do tipo e código do serviço.

1. Utilização de Tabelas e Rol de Procedimentos

• A tabela de procedimentos a ser utilizada no registro de guias é definida pela ANS (Agência Nacional de Saúde). A tabela autorizada pela ANS é a TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar).

2. Para consultar carências e coberturas é necessário informar a Tabela e o Código de Procedimentos.

1. Na consulta de Carências e Coberturas só será executada com sucesso caso o usuário informe a Tabela de Procedimentos e Código de Procedimentos Corretos;

Referências

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo Identificar  Beneficiário Manualmente

Passo a passo Identificar  Beneficiário por Cartão Magnético

Passo a passo Identificar e Autenticar Beneficiário por Biometria

Modelagem de Processo

É possível realizar o procedimento de identificação e autenticação de 3 maneiras, todas elas habilitadas pelo usuário Administrador;

Procedimentos de Identificação Autenticação disponíveis:

• Manual;

• Com Cartão Magnético;

• Com Leitura Biométrica;

1. Tipos de Autenticação

• Manual;

• Com Cartão Magnético;

• Com Leitura Biométrica;

2. Parametrização de acessos do prestador:

• A identificação por meio de preenchimento manual é habilitada pelo perfil Administrador na definição de acesso do usuário (Prestador), selecionando o atributo "Permitir digitar o código do Beneficiário" com o valor "Sim". Esta operação também habilita a identificação por Cartão Magnético;

• A identificação por meio Cartão Magnético é habilitada pelo perfil Administrador na definição de acesso do usuário (Prestador), selecionando o atributo "Permitir digitar o código do Beneficiário" com o valor "Sim". Esta opção é também habilita a identificação manual;

• A identificação por Biometria é habilitada pelo perfil Administrador na definição de acesso do usuário (Prestador), selecionando o atributo "Parâmetros de Biometria" com o valor "Sim".

3. Tipos de parametrização de identificação

• A identificação manual (a partir do fornecimento dos dados da Unimed + Beneficiário) pode ser habilitada / definida por usuário ou por Local de Atendimento.

• A identificação por Cartão Magnético pode ser habilitada / definida por usuário ou por Local de Atendimento;

• A identificação por Biometria pode ser habilitada / definida por usuário ou por Local de Atendimento.

1. O sistema não permite a identificação manual caso o parâmetro "Permitir digitar o código do Beneficiário" esteja definido com o valor "Não", esta parametrização é feita pelo perfil Administrador.

Referências

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo para Registrar Guia Consulta Eletiva

Passo a passo para Registrar Guia SP/SADT

Passo a passo para Registrar Guia Internação

Passo a passo para Registrar Guia Honorário Individual

Passo a passo para Registrar Guia Outras Despesas

Passo a passo para Registrar Guia Resumo de Internação

Modelagem de Processo

Instruções de Preenchimento Guia Consulta Eletiva

Instruções de Preenchimento Guia SP/SADT

Instruções de Preenchimento Guia Internação

Instruções de Preenchimento Guia Honorário Individual

Instruções de Preenchimento Guia Outras Despesas

Instruções de Preenchimento Guia Resumo de Internação

É possível realizar o registro  de Guias  no SAW solicitando o Cadastro de uma das seis Guias disponíveis no SAW de acordo com o padrão TISS.

Guias disponíveis para registros no SAW:

• Consulta Eletiva;

• SP/SADT;

• Internação;

• Honorário Individual;

• Outras Despesas;

• Resumo de Internação;

1. Tipos de Guias (padrão TISS):

• Consulta Eletiva;

• SP/SADT;

• Internação;

• Honorário Individual;

• Outras Despesas;

• Resumo de Internação;

1.  A guia de Consulta Eletiva é utilizada somente para o cadastramento de consultas

de caráter eletivo. Consultas de emergência deverão ser solicitadas na guia de SP/SADT

(Serviço Profissional -Serviço Auxiliar em Diagnóstico e Terapia);

No momento do cadastro de uma Guia de Consulta Eletiva o sistema executa uma série

de validações referentes ao beneficiário e ao prestador executante. Caso alguma das

validações apresente erro o sistema não executa o procedimento de autorização automática.

As validações que impedem a autorização dos procedimentos são:

Elegibilidade do beneficiário (validade, plano, cobertura, rede de atendimento, carência,

etc).

-----

2. A guia de SP/SADT não deve ser utilizada para consultas de caráter eletivo;

No momento do cadastro de uma Guia de SP/SADT o sistema executa uma série de validações

referentes ao beneficiário, ao prestador executante e aos procedimentos solicitados.

Caso as validações apresentem algum erro, o sistema não executa o procedimento de

autorização automática. Esses procedimentos são:

Elegibilidade do beneficiário (validade, plano, cobertura, rede de atendimento, carência,

etc)

Aptidão da execução dos procedimentos pelo prestador executante;

Restrições referentes aos serviços solicitados;

As Guias de SP/SADT serão encaminhadas para auditoria quando qualquer dos procedimentos

solicitados requerer análise prévia, esse comportamento é definido por meio de parametrização

pelo Unimed do beneficiário.

-----

3. Guias de Honorário Individual só podem ser vinculadas a guias de Solicitação de Internação.

Não podem ser vinculadas a guias de SP/SADT ou quaisquer outras guias.

-----

4. A guia de Honorário Individual só deve ser utilizada para pagamentos de contas diretamente

para o prestador executante do procedimento realizado.

-----

5. Guias de outras Despesas  só podem ser vinculadas a guias de Solicitações de (SP/SADT

ou Guia de Resumo de Internação).

----

6. No caso dos honorários quando cobrados diretamente pelos profissionais, deve-se utilizar

a Guia de Honorário Individual

No caso de SADTs quando cobrados diretamente pelos terceirizados deve-se utilizar

a Guia de SP/SADT;.

Referências

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multimídia

Permite realizar consulta as Guias (TISS) registradas em sistema.

Permite a consulta de Guias com  utilização de filtros de pesquisa avançada, realiza buscas a partir de atributos como "tipo de guia", "status da guia, "número da guia", código do beneficiário, código do  período", ou pesquisa geral (em todos os registros) sem o preenchimento de nenhum filtro de pesquisa.

1. Permissão de Acesso as Guias

• O prestador pode consultar as guias abertas por ele as que constam no local de atendimento  onde está parametrizado;

2. Consulta de Guia por período

• Para utilização do filtro "Período" na pesquisa de Guias deve ser informado um intervalo de tempo menor que 90 dias corridos.

1. Não é possível realizar a pesquisa de guias por intervalo de datas (período) maior do que 90 dias. Quando necessário pesquisar Guias registradas a mais de três meses deve ser utilizado os filtros "Número da Guia" e/ou "Código do Beneficiário.

Referências

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multimídia

Permite declarar em sistema a realização dos procedimentos registrados em Guia.

Os procedimentos definidos como realizados são valorizados no momento da inclusão da Guia no Lote de Faturamento e de acordo com as Regras Contratuais definidas entre a Unimed e o Prestador. O valor informado após a criação do Lote é passível de análise e glosa pela Unimed.

1. Tipos de Autorização

• Total - permite a declaração de todos os procedimentos existentes na Guia. Quando essa operação é executada a operação passa do status "REALIZAR" para "REALIZADO" e preenche os campos do conjunto de dados PROCEDIMENTOS E EXAMES com as informações informadas no momento da execução da operação;

• Parcial - permite a declaração de parte dos procedimentos registrados em Guia. Quando essa operação é executada a operação passa do status "REALIZAR"  para "REALIZADO"  e preenche os campos  do conjunto de dados PROCEDIMENTOS E EXAMES com as informações informadas no momento da execução da operação;

2. Declarar Realização de Procedimentos

A operação Declarar Realização de Procedimento  é exibida / habilitada somente para as Guias com Status:

• Autorizada;

• Autorizada parcial.

3. Status do Lote de Faturamento (Ciclo de Vida)

• Em aberto - status definido quando o Lote de Faturamento e não fechado pelo Prestador;

• Fechado - status definido quando o lote de faturamento está disponível para análise na Unimed. Enquanto o Lote de Faturamento estiver com esse status o mesmo não pode ser alterado pelo Prestador e está ENTREGUE a Unimed;

• Em análise - status definido quando o Lote de Faturamento estiver em análise na Unimed, esse é o status inicial do Lote de Faturamento, após a Unimed iniciar o atendimento;

• Revisão - status definido quando na análise do Lote de Faturamento pela Operadora, for encontrada alguma pendência. Neste caso o Prestador deve corrigir a pendência e reenviar o Lote no SAW, alterando novamente seu status para Fechada;

• Processado - status definido após a análise do Lote da Unimed. É a situação final do Lote de Faturamento na Operadora, e a partir deste momento o Lote de Faturamento está disponível para download pelo Prestador, do arquivo XML de Demonstrativo de Pagamento e opcionalmente, o Demonstrativo de Glosa.

Prazo de Faturamento

• O prazo para faturamento de uma Guia é determinado por cada Unimed, através da parametrização feita em sistema (Parâmetros Unimed);

• O prazo default (padrão) para faturamento de uma Guia é de 40 dias a contar da data de realização do(s) procedimento(s)

1. Só é  possível Declarar a execução de procedimentos em Guias com status Autorizada ou Autorizada Parcial.

Referências

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multimídia

Permite a realização do procedimento de download da Guia (TISS) em formato XML.

1. Acesso ao download de XML

• A disponibilização do acesso a funcionalidade / operação de Download do XML é configurada para cada Local de Atendimento;

2. Download XML está disponível somente na Guia SP-SADT.

3. A operação Download XML da Guia   é exibida / habilitada somente para as Guias com Status:

   • Autorizada;

   • Autorizada parcial.

1. A operação de Download de arquivo XML da Guia só é disponibilizada e apresentada ao usuário após a configuração das Permissões do Local de Atendimento, essa configuração / parametrização é executada pelo perfil Administrador.

2. Só é possível realizar Download XML  em Guias com status Autorizada ou Autorizada Parcial.

3. Só é possível realizar Download XML em Guias SP-SADT.

Referências

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Permite visualizar os históricos da solicitação, inclusive acesso aos dados do solicitante e do responsável pela operação.

1. Registro de Logs de Auditoria

• Toda operação executada no sistema SAW provoca o registro dos logs de Auditoria, que captura informações do usuário, estação de trabalho, data e operações realizadas em sistema.

n/a

Referências

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multimídia

Permite realizar consulta as Guias (TISS) registradas em sistema.

Permite a consulta de Guias com utilização de filtros de pesquisa avançada, realiza buscas a partir de atributos como "tipo de guia", "status da guia, "número da guia", código do beneficiário, código do  período", ou pesquisa geral (em todos os registros) sem o preenchimento de nenhum filtro de pesquisa.

Permite visualizar os histórico da solicitação, inclusive acesso aos dados do solicitante e do responsável pela operação.

1. Permissão de Acesso as Guias

• O prestador pode consultar as guias abertas por ele as que constam no local de atendimento  onde está parametrizado;

2. Consulta de Guia por período

• Para utilização do filtro "Período" na pesquisa de Guias deve ser informado um intervalo de tempo menor  que 90 dias corridos.

3. Registro de Logs de Auditoria

• Toda operação executada no sistema SAW provoca o registro dos logs de Auitoria, que captura informações do usuário, estação de trabalho, data e operações realizadas em sistema.

1. Não é possível realizar a pesquisa de guias por intervalo de datas (período) maior do que 90 dias. Quando necessário pesquisar Guias registradas a mais de três meses deve ser utilizado os filtros "Número da Guia" e/ou "Código do Beneficiário.

Referências

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multimídia

Permite acessar e responder as pendências registradas no sistema SAW em relação às Guias (TISS) registradas.

1. Abertura de Pendências

• O registro de pendências é feito pelo perfil Auditor, durante a execução dos procedimentos de Auditoria;

• A abertura de pendências só é habilitada para as guias com status EM AUDITORIA;

2. Prazo para resposta a pendências

• O prazo para responder uma Pendência aberta pelos Auditores é o mesmo considerado para a Guia, no máximo 60 dias a contar da data de emissão, após esse período o status / situação da Guia passa a ser automaticamente EXPIRADA.

1. A opção responder Pendência definida pela Unimed (Auditores) só é apresentada quando o status da Guia é EM TRAMITAÇÃO.

Referências

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multimídia

Permite Solicitar Revisão dos procedimentos registrados em Guia. A mensagem é enviada para análise na Unimed do beneficiário.

1. A solicitação de revisão só é habilitada / permitida para as Guias de:

• Consulta Eletiva (Status: Autorizada e Negada);

• SP/SADT (Status: Autorizada, Autorizada Parcial, Negada e Cadastrada);

• Internação (Status: Autorizada e Negada).

2. Quando a Guia  estiver com status NEGADA ou AUTORIZADA e seleciona-se  a operação PEDIR REVISÃO, a Guia muda para o status AGUARDANDO e disponibilizará a operação CANCELAR REVISÃO.

3. Quando seleciona a operação PEDIR REVISÃO, a Guia muda de status para AGUARDANDO.

4. O atributo JUSTIFICATIVA (aplicado em caso de negativa)aplica-se aos procedimentos em revisão e poder ser configurada a partir da customização feita pelo administrador no parâmetro \ Restrições do Procedimento TUSS.

1. Não é permitido pedir revisão de guia após a execução dos procedimentos da mesma.

Referências

Descrição

Regras

Restrições

Passo a passo

Modelagem de Processo

Help Multimídia

Permite Cancelar Revisão dos procedimentos registrados em Guia. O cancelamento do pedido de revisão desobriga a realização do julgamento do Pedido de Revisão na Unimed.

1. Cancelar Revisão

• O Cancelamento de Revisão só é habilitado para Guias que possuam um Pedido de Revisão em aberto.

1. Não é permitido pedir revisão de guia após a execução dos procedimentos da guia.